經尿道膀胱結石鈥激光碎石術及經尿道前列腺汽化術治療良性前列腺增生合并膀胱結石的臨床觀察

王軍宏，劉曉峰

(山西省大同市第三人民醫院，山西 大同 037008)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的臨床表現主要包括尿頻、尿急及夜尿頻率變多等，會引起膀胱結石、泌尿系感染及血尿等多種并發癥。除此之外，BPH還極易引起膀胱出口梗阻，顯著升高膀胱中殘余尿量(RUV)，使排入膀胱的上尿路碎小的結石及尿液中的結晶顆粒、脫落細胞在膀胱中停留時間延長，成為核心，從而形成結石。BPH患者如出現排尿突然中斷，有明顯尿痛的癥狀，顯微鏡下出現血尿，應考慮合并膀胱結石的可能。BPH合并膀胱結石屬于繼發性結石的一種。常規治療BPH合并膀胱結石的方法為經尿道氣壓彈道碎石機腔內碎石，但是該種方法療效欠佳。本研究采用經尿道膀胱結石鈥激光碎石術及經尿道前列腺汽化術(TUVP)同期手術治療BPH合并膀胱結石患者，療效確切，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2016年8月入住大同市第三人民醫院泌尿外科的88例BPH合并膀胱結石患者為觀察對象，按照隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組44例。對照組年齡28～71歲，平均(59.39±2.77)歲；BMI為19.5～25.0 kg/m2，平均(23.29±0.78)kg/m2；高血壓22例，糖尿病18例，急性尿潴留10例；結石直徑33～42 mm，平均(37.37±3.98)mm；前列腺體積68～83 mL，平均(76.20±10.11)mL。觀察組年齡26～73歲，平均(60.22±2.81)歲；BMI為19.2～25.5 kg/m2，平均(23.61±0.81)kg/m2；高血壓22例，糖尿病20例，急性尿潴留11例；結石直徑33～43 mm，平均(37.52±4.02)mm；前列腺體積66～82 mL，平均(76.12±10.56)mL。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者除術前進行常規檢查外，均行中段尿細菌培養與腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)檢查。

1.2 納入標準 患者均為成年人；術前均經泌尿系靜脈造影(IVP)及CT尿路造影(CTU)檢查確診為BPH合并膀胱結石[1]。

1.3 排除標準 BPH合并直徑小于3 cm的膀胱結石患者；前列腺特異性抗原(PSA)水平升高，前列腺活檢示前列腺癌患者；神經源性膀胱合并膀胱結石患者；合并心腦血管病患者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用插管全麻的方式，應用恥骨上切開取石與開放性前列腺剜除術。①剜除前列腺中葉：首先在5點、7點分別作一汽化溝，以膀胱頸汽化溝為起點，終點在精阜后緣約6點處交匯，汽化溝深度需達外科包膜。然后使用切割鏡鞘將前列腺尖部組織及精阜周圍進行鈍性分離，使前列腺中葉的尖部組織與外科包膜完全剝離，顯露包膜的平面。最后沿包膜平面，將切割鏡逆行推剝及光纖橫向擺動切割使中葉與包膜分離，從而將中葉推入膀胱。②剜除前列腺左側葉：在膀胱頸1點處為起點，精阜處前列腺尖部為終點作一處深達包膜汽化溝，然后以5點汽化溝遠端為起點，按逆時針方向做一弧狀汽化溝，止于前列腺左側葉尖部汽化溝；結合切割及鈍性分離，使左側葉尖部包膜暴露；從尖部沿著包膜逆行推剝剜除左側葉，最后將左側葉推入膀胱中。③切除右側葉：方法與剜除左側葉切除方法基本相同。三葉腺體全部剜除后，仔細止血。然后開始留置F20三腔氣囊導尿管，氣囊內注入約20 mL氯化鈉注射液，向外輕拉壓迫前列腺腺窩以止血，用0.9%氯化鈉注射液沖洗膀胱。取恥骨上一正中切口，有膀胱造瘺管的患者需提起造瘺管將皮膚切開，以切除瘺管，切口長度按照結石的大小而定，一般為3～4 cm，按順序從外到內逐層切開，上推腹膜反折，暴露膀胱，自腹膜返折以下為起點將膀胱切開，取出膀胱內結石及膀胱內前列腺三葉腺體組織，確認完全取出后開始沖洗膀胱。觀察前列腺窩有無明顯出血，確認無出血后，用0號可吸收腸線連續縫合將膀胱切口關閉，用1號絲線間斷縫合漿肌層，慶大霉素鹽水多次沖洗切口，仔細逐層關閉。

2.2 觀察組 采用插管全麻的方式，應用經尿道膀胱結石鈥激光碎石術及TUVP同期手術治療。患者取截石位，在濃度為5%的甘露醇溶液中連續灌洗膀胱下進行手術，先經尿道向膀胱置入Hawk汽化電切鏡觀察膀胱中是否存在憩室，并觀察結石大小、數量、形狀等。從電切操作孔置入鈥激光光纖，并注意將能量保持為1.0 J，基于脈沖模式，將結石粉碎成石末，然后采用Ellick沖洗結石碎末，將結石完全沖出。觀察膀胱頸及精阜所在的具體部位，確定切割范圍，電切功率大小為120 W，電凝功率為60 W，將其按照一定的次序切除前列腺增生各葉，注意保護前列腺包膜與外括約肌，邊切割邊采用電凝進行止血，防止大量出血，直至前列腺被膜、創面修整完畢及電凝完全止血，確認前列腺創面無出血后，退出電切鏡，采用Ellick將組織完全沖洗之后，檢查創面有無出血。待止血滿意之后，留置F20三腔導尿管，在氣囊之中注入0.9%氯化鈉注射液約50 mL以牽引壓迫前列腺創面，并對其進行固定。術后6 h解除，持續性沖洗膀胱4 d。手術后1周拔除導尿管，取標本，送檢。

2.3 術后管理 束后根據患者實際病情，于重癥監護室(ICU)觀察24～48 h，給予心電監護、吸氧、抗炎、止血、留置導尿管措施等，觀察患者生命體征變化。對于并發糖尿病及心肺功能不全的患者，應嚴格控制血糖并積極改善心肺功能；密切觀察膀胱沖洗液的顏色，警惕前列腺創面出血情況的發生；對于臥床患者，注意對雙下肢進行適當的按摩，預防下肢深靜脈血栓，在病情允許的前提下鼓勵患者盡早下床，適量運動，預防并發癥。術后2～3 d復查骨盆X平片及腹部彩超觀察膀胱內結石情況。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①記錄并比較兩組手術相關指標：取石時間、前列腺手術時間、出血量等；②記錄并比較治療前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、RUV等。③生活質量評價：采用諾丁漢健康量表對兩組患者手術前后的生活質量進行評分。該量表主要包括疼痛、精力、情感、睡眠、軀體活動、社會生活6個方面的內容，得分越高，表明患者生活質量越差[2]。

3.3 結果

(1)手術相關指標比較 觀察組患者取石時間、前列腺手術時間及總手術時間均顯著少于對照組(P<0.05)，兩組患者出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組良性前列腺增生合并膀胱結石患者手術相關指標比較

注：與對照組比較，▲P<0.05

(2)各項指標比較 兩組患者治療后IPSS、RUV顯著低于治療前(P<0.01)，治療后Qmax顯著大于治療前(P<0.01)，且觀察組患者治療前后上述指標的變化程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組良性前列腺增生合并膀胱結石患者治療前后各項指標比較

注：與本組治療前比較，△△P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05

(3)生活質量評分比較 兩組患者治療后生活質量各維度(疼痛、精力、睡眠、情感、軀體活動及社會生活)評分均顯著低于治療前(P<0.05)，觀察組患者治療后各維度評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組良性前列腺增生合并膀胱結石患者治療前后

注：與本組治療前比較，△P<0.05，△△P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05

(4)并發癥發生率比較 觀察組患者手術后并發癥發生率為11.36%(5/44)，顯著低于對照組的27.27%(12/44)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組良性前列腺增生合并

注：與對照組比較，▲P<0.05

4 討論

中老年男性BPH患者常伴隨膀胱結石，BPH合并膀胱結石的臨床治療以清除膀胱結石為主要目的，同時還應兼顧解決尿路梗阻等方面的問題。目前，經尿道前列腺切除術(TURP)已經成為臨床治療BPH的“金標準”[3]。由于膀胱結石大小及數量等方面的差異，取石方式也存在較大的差異，主要包括開放手術、液電碎石、鈥激光碎石及氣壓彈道碎石等。很少有研究報道合并BPH的膀胱結石的手術方式選擇問題，對先處理膀胱結石還是前列腺，均鮮有報道。

目前，外科手術仍是臨床治療BPH和膀胱結石的一種常見治療方案，TUVP主要適用于凝血功能低下、前列腺體積較小的BPH患者，其臨床療效在某種程度上與TURP的臨床療效相當，且止血效果較TURP更為理想。經尿道激光碎石術是目前治療膀胱結石的首選方案，當前臨床上使用最多的是鈥激光，其組織穿透深度大于5 mm，對周圍組織造成的損傷非常小，碎石速度更快，碎石更完全，且出血量較少，操作安全，可以同時治療引起結石的尿道狹窄等其他疾病及BPH等疾病[4]。

BPH合并膀胱結石的患者進行同期手術治療較其他治療方式具有諸多突出優勢[5]：①一次性經尿道完成手術過程，無需頻繁地將尿道操作裝置加以更換，從而很大程度上降低了尿道損傷及尿道狹窄程度等；②在濃度為5%的甘露醇沖洗液持續沖洗膀胱的條件下實施手術，既可以保持碎石視野的清晰度，削弱導電，又不至于使膀胱過度充盈，從而降低膀胱損傷、水吸收等并發癥的發生率；③鈥激光碎石技術水平比較高，速度快，能夠粉碎多種不同成分的結石，提高了碎石的清除率；④鈥激光碎石之后開始行TUVP，且不增加創面的出血量，減少電切綜合征的臨床發病率，對BPH的治療療效不產生任何影響；⑤僅一次麻醉，便能夠同時完成鈥激光碎石與TUVP，方便，快捷，經濟，安全，能很好地緩解患者的病痛；⑥手術操作者可以采取坐位操作，操作舒適度更高，體力消耗量更低。

但采用同期手術治療，應該注意如下幾點：①碎石方法一般采用“蠶食法”，以確保結石整體性為首要任務，自體積較大結石的一面開始實施手術，逐漸將其擊碎，這樣就能很好地規避體積較大結石被碎成2塊，避免增大清除結石的難度；②先采用鈥激光碎石，然后再行TUVP，不僅能夠保持術野的清晰度，還能夠規避前列腺電切創面發生再出血的可能性，從而減少電切綜合征的發生；③膀胱內結石碎石結束后，更換膀胱沖洗液再行TUVP；④在碎石時不宜大幅度推拉光纖，應保持光纖頭端超過鏡頭5 mm以上，防止光纖頭進入鏡鞘造成電切鏡的燒傷。

綜上所述，BPH合并膀胱結石的患者采用經尿道膀胱結石鈥激光碎石術及TUVP同期手術的治療方案，臨床療效顯著，安全性較高，可在臨床加以推廣。