術后腎移植患者創傷后應激障礙現狀及其影響因素

張燕麗 ，羅珊霞 ，李欣 ，唐蕊 ，魏知行 ，蘭華

（四川大學華西醫院心理衛生中心1心身障礙病房；2樂山市嘉州衛生學校；3消化內科病房，四川成都610041，四川樂山，614000）

腎移植手術是終末期腎病患者切實有效的治療方法，如何改善患者術后的生存質量開始引人注目，而生存質量的一個重要方面是心理健康問題［1］。研究顯示［2］，腎移植患者圍手術期常有不同程度的心理問題，如焦慮、抑郁、治療不依從等，術后也可能會出現緊張、煩躁、抑郁、主觀感覺異常等癥狀，甚至發生創傷后應激障礙。創傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指由超乎尋常的嚴重威脅或災難性事件所引起的強烈的無助感、恐懼感等心理障礙，給患者帶來了巨大的心理痛苦和嚴重的社會功能損害［3］。 文獻報道［4-5］，嚴重突發疾病、手術等應激事件的發生均可能引起PTSD。雖然心理障礙的危害顯而易見，但由于諸多原因，有關于腎移植患者的心理研究卻進展遲緩［6］。因此，本研究擬調查腎移植術后1個月門診復查的腎移植患者的PTSD現狀及其影響因素，以期為采取科學有效的心理干預方法提供參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，于2016年1月-6月選取成都市某三級甲等綜合醫院腎內科門診復查的100例腎移植患者進行調查。納入標準：①完成腎移植手術≥1個月；②知情同意參與本研究；③年齡≥16歲的患者；④小學及以上文化程度的患者。排除標準：①依從性較差；②存在交流困難的患者。

1.2 調查工具

1.2.1 人口學特征問卷 自行設計人口學特征問卷，包括患者一般資料和疾病相關情況兩部分。一般資料包括：患者性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、醫療費用支付形式、家庭人均月收入；疾病相關情況包括：病程（自患者確診終末期腎病至腎移植術時間）、并發癥情況（無：未出現并發癥；一般：伴有感冒、發熱、血壓異常等輕微并發癥；嚴重：合并有感染、排斥等其他為嚴重術后并發癥）。

1.2.2 創傷后應激障礙自評量表 （post-traumatic stress disorder，PTSD） 由劉賢臣等［7］于 1998 年編制而成，主要用于自然災害、燒傷、車禍傷等急性創傷后1個月以上患者的評價，近年來也有應用于慢性疾病的報道［8-9］。量表包括對創傷事件的主觀評定（1個條目）、闖入性再體驗（8個條目）、回避癥狀（7個條目）、高警覺性癥狀（6個條目）和社會功能受損（2個條目）5個維度24個條目，每個條目根據心理感受從“沒有”至“很重”分別賦值為0～4分，累積24個條目得分為創傷后應激障礙總分96分，得分越高表示應激障礙程度越重。該量表得分以50分作為分界值，當≥60分時為重度創傷后應激障礙［10］。本研究中該量表的 Cronbach’s α 系數為 0.929。

1.3 調查方法

本研究采用問卷調查法，由經過統一培訓的研究組人員于患者門診就診后1h內完成。調查前統一指導語，向患者解釋調查的目的及填寫方法，患者獨自完成調查問卷。共發放調查問卷110份，回收有效問卷100份，問卷有效回收率為90.91%。

1.4 統計學分析方法

數據采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用頻數、百分率描述，計量資料采用（±s）描述。不同人口學特征腎移植患者PTSD得分比較采用t檢驗、方差分析；PTSD患者影響因素采用多元線性逐步回歸分析。檢驗水準 α＝0.05。

2 結果

2.1 腎移植患者人口學特征

100例腎移植患者，其中男74例，女26例；年齡 17～64 歲，平均（33.99±11.59）歲，其他人口學特征見表2。

2.2 腎移植患者PTSD總分及各維度得分情況

腎移植患者PTSD總分及各維度得分情況見表1。由表1可見，腎移植患者PTSD得分為5～65分，平均（31.31±15.01）分，陽性癥狀者（≥50 分）16例 （占16.0%），其中有嚴重創傷后應激障礙者（≥60分）4例（占 4.0%）；各維度中社會功能受損得分最高，回避癥狀得分最低。

表1 腎移植患者PTSD總分及各維度得分情況（n＝100；分，± s）

表1 腎移植患者PTSD總分及各維度得分情況（n＝100；分，± s）

最低分項目PTSD總分主觀評定闖入性再體驗回避癥狀高警覺癥狀社會功能受損5 0 0 0 0 0最高分65 4 23 19 24 8總均分31.31±15.01 1.28±0.92 10.03±5.23 8.08±4.73 8.24±4.33 3.68±1.79條目均分1.30±0.63 1.28±0.92 1.25±0.65 1.15±0.68 1.37±0.72 1.84±0.90

2.3 不同人口學特征腎移植患者PTSD得分比較

不同人口學特征腎移植患者PTSD得分比較見表2。由表2可見，不同文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付形式、病程、并發癥患者PTSD得分比較，差異有統計學意義（均 P＜0.05）；其他項目患者PTSD得分比較，差異無統計學意義（均 P＞0.05）。

表2 不同人口學特征腎移植患者PTSD得分比較 （n＝100；分，±s）

表2 不同人口學特征腎移植患者PTSD得分比較 （n＝100；分，±s）

注：腎移植患者創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）

變量性別組別n t/F P男 女年齡（歲）文化程度職業婚姻狀況醫療費用支付形式家庭人均月收入（元）病程（年）并發癥＜45 45～60＞60小學及初中高中及專科本科及以上工人農民公務員其他未婚已婚離異或喪偶醫保農合醫療自費＜1000 1000～3000＞3000＜1 1～2＞2無一般嚴重74 26 80 16 4 52 35 13 7 40 12 41 32 61 7 41 56 3 30 41 29 34 32 34 48 38 14得分31.34±15.09 31.23±15.05 32.80±26.56 26.56±19.22 20.50±23.67 34.48±16.75 30.97±9.89 19.54±13.97 32.00±18.87 32.55±15.76 30.08±17.74 30.34±13.12 29.34±13.60 30.57±15.25 46.71±11.50 32.07±15.65 29.48±13.52 55.00±16.46 31.60±16.82 29.02±13.85 34.24±14.58 35.26±17.28 33.47±14.86 25.32±10.60 22.35±9.36 36.05±14.93 49.14±7.75 t＝0.031 0.975 F＝2.2910.107 F＝5.6550.005 F＝0.175 0.913 F＝4.3050.016 F＝4.5040.013 F＝1.0350.359 F＝4.5170.013 F＝33.802＜0.001

2.4 腎移植患者PTSD影響因素的多元線性回歸分析

以患者的PTSD得分為因變量，以單因素分析有統計學意義的5個因素（文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付形式、病程、并發癥）為自變量（自變量賦值見表3）進行多元線性逐步回歸分析。腎移植患者PTSD影響因素的多元線性回歸分析見表4。由表4可見，文化程度、并發癥為腎移植患者PTSD 的影響因素（均 P＜0.01），該回歸方程解釋了總變異的46.80%。

表3 自變量賦值

表4 腎移植患者PTSD影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 腎移植患者創傷后應激障礙現狀分析

本研究結果顯示，腎移植患者PTSD評分為（31.31±15.01）分，陽性癥狀者（≥50 分）占 16.0%，其中有嚴重創傷后應激障礙者4.0%，高于癌癥患者 PTSD 的發生率 10.3%［11］，但低于燒傷、急性創傷入院患者PTSD發生率20%～45%［12-13］。究其原因，可能與腎移植患者患病以來積壓的心理危機未得到及時宣泄有關，加之手術應激源的刺激和對能否再適應社會生活的擔憂，從而導致對其心理問題的嚴重化、復雜化。但腎移植患者術后的生存威脅被消除且手術前患者對手術創傷有一定的心理準備，因而與嚴重外傷性創傷所致心理影響相比程度稍輕。因此，對于隨訪期腎移植患者的心理問題仍應給予重視，鼓勵患者多向家人和親朋好友傾訴內心憤懣，盡量減少負性情緒的積壓。本研究結果也顯示，腎移植患者社會功能受損維度（1.84±0.90）分得分最高，提示其可能更易出現社會功能受損表現，這與相關報道［14］腎移植患者因諸多原因影響了其社會功能結論一致，考慮可能與術后腎移植患者因擔心感染而極少出入公共場合，以及身體活動耐力受限而難于參加戶外活動等有關。

其他維度如闖入性再體驗癥狀 （1.25±0.65）分、回避癥狀（1.15±0.68）分與高警覺癥狀（1.37±0.72）分得分均較文獻報道［15-16］低，燒傷患者闖入性再體驗、回避、高警覺癥狀維度得分分別為（1.86±0.57）分、（2.40±0.89）分、（2.35±0.85）分；而癌癥患者闖入性再體驗、回避、高警覺癥狀維度得分分別為（1.44±0.54）分、（2.18±0.80）分、（1.86±0.70）分。考慮可能與腎移植患者術后的康復進程和預后與燒傷、癌癥患者相比較好有關，故其創傷后成長也較快，創傷后心理反應癥狀相對較輕微。對此，建議患者避免獨自在室內獨處，應多參與社會交往，必要時可咨詢心理治療師給予患者合理的心理引導，幫助建立正常的社交態度和溝通機制，以免加重患者自閉狀態而導致更嚴重的心理創傷；同時向患者提供可行的社交和運動建議，使患者回歸社會后的生活能盡可能地豐富多彩。

3.2 創傷后應激障礙的影響因素分析

3.2.1 文化程度 本研究結果顯示，文化程度是腎移植患者 PTSD 的影響因素（P＜0.01），即文化程度越低的患者其越易發生PTSD，與國內外研究結果一致［17］。究其原因，受教育程度低的患者其知識面較窄、思維方式較局限，因而獲取疾病相關知識時更為被動，獲取到的信息也更為有限和片面，且可以調動的有效應對不良應激源的積極因素也較少，故不善于調節消極情緒和總結失敗教訓，導致其對創傷的心理敏感度較高，更容易發生PTSD。因此，醫護人員在對待學歷低的患者時，應更為耐心和認真，傳達更多有益的疾病信息，并通過積極的心理引導，提高此類患者主動尋求解決問題的能力。此外，通過對患者生活環境的了解，發掘可調動的家庭資源、社會資源和自身有利心理因素的支持，幫助其加快創傷后的成長，并努力為患者建立新的心理防御機制，以合理有效地應對今后可能發生的負性壓力事件。

3.2.2 并發癥 本研究結果顯示，術后并發癥情況是腎移植患者 PTSD 的影響因素（P＜0.001），即并發癥越嚴重的患者越易發生PTSD，這與并發癥可導致和加重PTSD的報道相一致［18］。可見患者的心理問題與生理癥狀密切相關。因此，對于合并有并發癥的腎移植患者，應給予有效的治療和積極的預防。由于患者術后極易出現感染及腎移植手術排斥的情況，在觀察處理其疾病問題的同時，應警惕PTSD發生的風險，積極做好隨訪時的心理疏導，并詢問家屬患者最近睡眠情況和情緒狀態。對于伴有感冒、發熱和血壓異常的患者，應提醒患者定期隨訪，做好其心理狀況的記錄和指導工作。文獻報道［19］，通過提高患者家屬的心理應對能力可以促進患者的康復，這也能間接影響患者PTSD癥狀的改善，提示對患者家屬的心理干預也可以同步輔助開展。

4 結論

本研究發現，腎移植患者術后總體創傷體驗較輕，其中社會功能損害是患者PTSD的主要表現；文化程度低、發生并發癥為腎移植術后患者發生PTSD的危險因素。對于出院后1個月的腎移植患者，應做好出院隨訪工作，預防患者發生PTSD，重點應關注低學歷、存在并發癥的腎移植患者。門診隨訪時，加強健康教育、心理引導、行為干預、調動社會關懷以及預防并發癥等措施幫助術后腎移植患者有效避免心理障礙的出現，提高患者生存質量。此外，本研究多因素分析結果顯示，回歸方程僅解釋了總變異的46.80%，因此在今后的研究中應結合臨床實際，進一步補充探討其他可能存在的危險因素，從而更好地實現對后續心理干預治療方案的完善。