云南省執業(助理)醫師發展狀況分析

李 婧，吳茂婷，康文倩，吳錦屏，王玉華

(云南省醫學信息研究所，云南 昆明 650031)

衛生人力資源是衛生計生事業可持續發展和深化醫藥衛生體制改革的重要支撐，是衛生資源的核心和重要組成部分[1]，其配置公平性是衛生服務利用公平的前提，也是人民群眾獲得健康公平的前提。而醫療衛生工作對人力資源的需求具有特殊的指向性，執業(助理)醫師的數量決定著一個地區醫療衛生事業的長足發展。本研究對云南省執業(助理)醫師狀況的配置現狀進行分析，為政府和衛生部門進一步合理配置衛生人力資源、提高衛生服務公平性提供借鑒。

1 調查對象與方法

1.1 數據來源

數據來源于《云南省衛生統計資料》《云南省統計年鑒》[2]和“國家衛生計生統計信息網絡直報系統”。

1.2 方法

運用EXCEL建立數據庫，進行描述性統計分析；采用洛倫茲曲線(Lorenz 曲線)和基尼系數(Gini系數)，測量縣域內執業(助理)醫師的人口及地理分布，分析其公平性。

2 結果

2.1 云南省執業(助理)醫師總量及每千人口擁有量

2006-2016年，云南省執業(助理)醫師呈增長趨勢，由55,083萬人增加到85,921萬人，共增加30,838萬人，增長了55.98%，年平均增速4.55%。2009年進入快速增長階段，尤其是2013年，增加了6394人，增速達9.34%，2014年增速有所下降，2015年后回升，2016年85,921人，達10年來最高水平，見表1。

表1 2006-2016年云南省執業(助理)醫師總量及每千人口擁有量

2006-2016年，云南省每千人口執業(助理)醫師數總體呈現增長趨勢，增幅有所起伏，由1.26人增加到1.80人，增加了0.54人，增長了42.86%，年均增速3.63%，增長較快的是2009年、2013年和2016年；2016年每千人口執業(助理)醫師1.80人，達歷史最高水平，見表1。

2.2 云南省執業(助理)醫師區域分布

2.2.1 數量分布

通過對2016年全省129個縣(市、區)執業(助理)醫師數采用三分位數的方法來分析，云南省執業(助理)醫師分布極不均衡，第一個三分位只有8個縣(市、區)，僅涵蓋全省總人口的12.43%，卻集中了全省1/3的執業(助理)醫師；第二個三分位有30個縣(市、區)，涵蓋了34.96%的人口；第三個三分位則有91個縣，全省近2/3的縣(市、區)，涵蓋了52.62%的人口，超過全省一半的人口，見表2。

表2 2016年云南省執業(助理)醫師分布

2.2.2 每千人口執業(助理)醫師分布

云南省人均擁有執業(助理)醫師數區域差異較大，2016年全省每千人口執業(助理)醫師1.8人，從129個縣(市、區)情況看，云南省每千人口執業(助理)醫師數呈現以滇中為中心的“高-中-低”環形分布，州市所在地偏高，邊緣縣區偏低。按從高到低排列，前20位中，有昆明市中心城市區域的5個區(市)，紅河州“個、開、蒙”城市帶的3個市，11個州市各1個區(市、縣)。其中10個區(市)為州市政府所在地，僅昭通市為水富縣，保山市、怒江州沒有縣區進入前20位。居后20位的縣均為貧困縣，其中，烏蒙貧困片區有7個縣市，石漠化片區有6個縣市，其余為滇西邊境山區，見表3。

表3 2016年云南省每千人口執業(助理)醫師分布(前、后20位)

2.2.3 與其他省份執業(助理)醫師同期比較

2008-2016年，云南省每千人口執業(助理)醫師數從1.26人增加到1.80人，但明顯低于其他省份(東部發達省份，中部、西部代表省份)及全國平均水平，2016年位于全國30位，僅好于江西省(1.72)，見表4。

表4 2008-2016年云南省與其他省份每千人口執業(助理)醫師數比較

注：分省區的數據來源于歷年來《國家衛生和計劃生育統計年鑒》[4]

2.3 2016年云南省執業(助理)醫師縣域內配置的公平性分析

2.3.1 人口公平性分析

2016年云南省執業(助理)醫師數按縣(市、區)人口分布的洛倫茲曲線見圖1。將各縣(市、區)執業(助理)醫師數人均擁有量按從小到大進行排序，按衛生資源配置的基尼系數計算公式[4]，算出2016年云南省執業(助理)醫師數按人口分布的基尼系數為0.37，接近0.4的國際警戒線[4]。

2.3.2 地理公平性分析

2016年云南省執業(助理)醫師數按地理分布的洛倫茲曲線見圖2。2016年云南省執業(助理)醫師按面積分布的基尼系數為0.52，超過了0.4的警戒線。

3 討論

3.1 云南省執業(助理)醫師數穩步增長

執業醫師是指具有《醫師執業證》及其“級別”為“執業醫師”且實際從事醫療、預防保健工作的人員，履行著防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。2006-2016年，云南省執業醫師數逐年增長，到2016年達到10年來最高水平；每千人口執業(助理)醫師也由2006年的1.26人迅速增長到2016年1.80人。隨著我國經濟及健康事業的快速發展，人民群眾對健康水平的要求越來越高，需求也越來越多，執業(助理)醫師是醫療服務的主要承擔者，為群眾提供良好的醫療服務。因此，執業(助理)醫師的良好發展，醫療服務能力的逐步提高，對促進人民的健康水平、促進全省各項衛生服務能力具有重要意義。

圖1 2016年云南省執業(助理)醫師按人口分布(縣)的洛倫茲曲線

圖2 2016年云南省執業(助理)醫師按地理分布(縣)的洛倫茲曲線

3.2 云南省執業(助理)醫師總量仍不足

2008年以來，雖然云南省執業(助理)醫師數在明顯增長，但是總量仍明顯不足。2016年云南省每千人口執業(助理)醫師為1.80，距全國(2.31人)和云南省2020年每千人口執業(助理)醫師發展目標(2.5人)[5]還有較大差距；與發達地區上海(2.7人)相比，差距更大。提示云南省執業(助理)醫師數量不足，將會加重醫師的工作負荷。云南省執業(助理)醫師數量不足主要原因是醫學綜合筆試通過率較低；來自云南省衛生計生委醫政醫管處數據顯示，2017年云南省醫師資格考試，實踐技能考試通過率70.74%，醫學綜合筆試通過率僅35.61%。

3.3 云南省執業(助理)醫師的地區分布不平衡

2016年云南省執業(助理)醫師縣域分布從基尼系數的計算結果來看，按地理分布的基尼系數(0.52)超過國際警戒線；按人口分布的基尼系數(0.37)接近0.4的警戒線。說明云南省執業(助理)醫師縣域配置不公平[4]，地區分布不平衡。

從2016年129個縣(市、區)的執業(助理)醫師數量分布看，66.66%的執業(助理)醫師僅覆蓋了29.46%的縣(市、區)，該區域每千人口執業(助理)醫師數為2.53人，高于全國平均水平[3]，超過了云南省2020年規劃的要求[6]；而剩余91個縣僅有33.33%的執業(助理)醫師，該區域每千人口執業(助理)醫師數僅為1.14人。

結合云南省實際情況分析，云南省既有人口分布稀少的山區/半山區，又有人口稠密、地勢平坦的壩區，人口密度差別較大。一方面，地廣人稀的地區對衛生資源的需求量遠不如人口密度較大的發達地區，從而引起不同地區單位面積的衛生資源量差距較大，這是云南省執業(助理)醫師的地區分布不平衡的一個原因。另一方面，云南省州(市)政府所在地和昆明中心城區的醫療資源豐富，執業(助理)醫師相對集中，如昆明市的西山區、五華區每千人口執業(助理)醫師分別為8.22人、7.06人；而部分地處相對偏遠地區的醫療人力資源相對稀薄，如鎮雄縣每千人口執業(助理)醫師為0.46人，連西山區和五華區的十分之一都不到。究其原因主要是經濟社會發展水平差異較大，貧困地區生活條件差、待遇低，招聘人員困難，留住人才更難。此外，在調查中也發現基層不重視執業(助理)醫師后備人才培養的問題，有些醫療衛生機構對未取得執業資格的執業(助理)醫師關注不夠和缺乏針對性的培養等，導致云南省執業(助理)醫師的地區分布不平衡。

4 建議

從云南省執業(助理)醫師總量嚴重不足和地區分布嚴重不平衡的客觀情況看，解決醫療衛生系統與廣大人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求之間的矛盾是今后云南省在醫療衛生人力資源開發的重要任務，同時也是實施健康云南戰略必須面對的重大課題。加強人才隊伍建設、加強衛生人才培養、促進衛生人力資源開發和利用、合理配置衛生人力資源是云南省衛生事業發展的主要任務。

4.1 增加醫師數量，提高人才質量

一是加強各級各類醫學院校建設，進一步提高醫學院校畢業生的素質，逐步提高執業(助理)醫師資格考試通過率，使更多的醫學畢業生盡快進入到醫療衛生行業為人民群眾提供醫療衛生服務。經調查，云南省衛生技術人員執業(助理)醫師考試過關率低的主要原因是在考試的理論部分。所以強化培訓應著重在執業(助理)醫師考試的理論部分，以提高執業(助理)醫師考試過關率為主要目標。建議相關單位應根據執業(助理)醫師理論考試大綱精選相關內容，選派教學經驗豐富的專業教師應用多種教學方法對各學科的理論課程進行重點突出、層次分明的理論強化培訓，以提高考試過關率。

二是國家針對西部地區的訂單定向醫學生培養計劃[7]，已在云南省開展多年，通過定向招生、定向分配和減免學費的方法培養了許多后備醫學技術人才。對人才嚴重不足的地區，可增加本土醫學人才的定向生培養數量。

三是云南省執業(助理)醫師嚴重不足的縣大多為貧困縣，在精準扶貧、對口支援、雙向掛職的政策下，建議結合各地實際情況，加強貧困縣醫療衛生機構與省級大型醫院的人才交流制度：一方面是增加和延長省級大型醫院派出衛生專業技術人員支援的數量和時間；另一方面是貧困縣醫療機構派出衛生專業技術人員到省級大型醫院進修學習。派出單位要制定相關制度，確保派出衛生專業技術人員的待遇，要在“傳、幫、帶”和進修學習兩方面收到實效。此外，可增加每年針對性開展短期主題業務培訓或巡回醫療的次數，這樣既可緩解支援單位人力資源方面的壓力，又可實現技術援助和培訓提高同步實施的目標[8]，亦可利用醫學教育網、好醫生等網絡資源進行繼續教育，充分利用互聯網+醫療信息化手段，提高醫務人員素質[9]。

4.2 加強衛生人力資源的合理配置

為了使有限的衛生人力資源能夠合理配置，發揮最大的人力效能，不僅需要衛生領域各級各部門的全力投入，更需要社會其他職能部門和社會團體的積極參與。因此建議：

一是加大財政投入，建立醫聯體、醫共體、實行對口支援等形式緩解目前云南省的衛生人力困境。

二是鼓勵對區域衛生人力資源進行整合，促使最大發揮衛生人力資源的效率。執業(助理)醫師在數量配置總數一定的情況下，可以通過鼓勵采取遷建、整合、轉型等多種途徑將部分城市醫院改造為社區衛生服務機構、專科醫院等機構，這樣醫療機構在進行整合的同時也可以對各醫療機構衛生人力資源配置的利用效率最優化。

三是穩定邊遠、貧困地區的衛生人才。穩定衛生人才主要措施是解決好待遇問題[9]。在提高經濟待遇，全力改善生活待遇同時，盡可能提供個人發展空間。不少基層醫療機構的衛生人員都有到上級機構培訓的學習愿望，建議相關單位為其提供充分的培訓和學習機會，不僅有利于提高他們的業務水平，更有利于基層衛生人才隊伍的穩定。