原發性閉角型青光眼高眼壓下復合式小梁切除術的療效觀察及護理

曾乃仁 吳蓮英 李桂榮 滿平儀 陳小芬

（廣西壯族自治區人民醫院 廣西 南寧 530021）

臨床上，一般急性閉角型青光眼患者治療原則是藥物控制眼壓降至正常后擇期進行手術治療，但常有部分患者使用局部或者全身多種降眼壓藥物治療后，持續高眼壓狀態仍未緩解，由于急性發作病情嚴重，導致患者的視功能受到嚴重威脅，為解除高眼壓對視神經的損害，搶救和保護視功能，盡早手術治療是唯一的選擇。2015年1月至2016年7月我科收治的23例（25眼）原發性閉角型青光眼高眼壓下采用復合式小梁切除術進行治療，術前精心準備，術中規范操作，術后仔細護理，取得較好療效，現將護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月至2016年7月在我院經全身及局部聯合用藥后高眼壓下行復合式小梁切除術的原發性閉角型青光眼患者為研究對象。入組患者聯合用藥48～72h后，眼壓仍在35mmHg以上，術前視力為無光感～0.3，瞳孔均散大固定。其中男8例，女15例，年齡36～79歲。急性閉角型青光眼17例，慢性閉角型青光眼6例。

1.2 治療方法

本組23例患者入院后全身及局部均用兩種或者兩種以上的降眼壓藥物治療后高眼壓下行復合式小梁切除術。本組患者使用降眼壓藥物的同時使用皮質類固醇激素滴眼液、非甾體類藥物滴眼液滴眼，減輕由于高眼壓引起的角膜、前房、房角等組織的反應。術前30min給以20%甘露醇250ml快速靜脈輸液。手術開始前用30g/L聚維酮碘稀釋液充分沖洗結膜囊，2%利多卡因2.5ml行筋膜下注射，間斷按壓眼球使其充分軟化，降低眼壓；手術部位取12∶00～2∶00位的以穹窿為基底的結膜瓣，充分燒灼止血后做以角膜緣為基底的1/2～1/3鞏膜厚度的鞏膜瓣4mm×4.5mm，鞏膜瓣及筋膜下放置0.4mg/ml絲裂霉素海綿片3min，用生理鹽水反復沖洗干凈；在10∶00位角膜緣行前房穿刺緩慢放出房水，指測眼壓基本正常；待前房變淺時切除小梁約1.5mm×3mm，虹膜周切，恢復脫出虹膜，10～0進口尼龍線縫合鞏膜瓣2針，角膜緣前房穿刺口注入平衡液形成前房，虹膜根切口注入少量透明質酸鈉維持前房穩定，間斷對位縫合結膜瓣使之閉合。術畢，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。術后常規換藥，使用糖皮質激素、非甾體類藥物滴眼液及散瞳等綜合治療，根據眼前段前房形成、眼壓、濾過泡情況，適當拆除可調節縫線、眼球按摩聯合濾過泡旁結膜下注射5-氟尿嘧啶注射液等處理。

1.3 觀察指標

術后隨訪6個月，比較患者術前、出院后視力、眼壓和并發癥情況。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 手術過程

所有手術均順利完成，術中、術后均未發生眼內出血、眼內炎、脈絡膜出血、惡性青光眼等嚴重的并發癥。

2.2 視力

術后隨訪6個月，視力較術前相比，14只眼明顯提高，7只眼視力保持不變，4只眼視力下降。見表1。

表1 術前、術后6個月視力比較（眼）

2.3 眼壓

術后1天、1個月、3個月、6個月時隨訪，記錄平均眼壓，與患者術前平均眼壓比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 術前、術后不同隨訪時間平均眼壓變化（mmHg，±s）

表2 術前、術后不同隨訪時間平均眼壓變化（mmHg，±s）

術后 眼數 術前平均眼壓術后平均眼壓 t值 P值1天 25 33.6±15.8 13.5±6.4 5.58 ＜0.01 1月 25 33.6±15.5 14.2±5.6 5.48 ＜0.01 3月 25 33.6±15.8 15.2±4.8 5.27 ＜0.01 6月 25 33.6±15.8 15.2±5.2 5.23 ＜0.01

2.4 術后并發癥

反應性虹膜睫狀體炎8眼（32%），低眼壓淺前房3眼（12%），短暫性眼壓升高2眼（8%），前房出血2眼（8%），經對癥治療和護理后上述癥狀于術后3～7天得到有效控制，病情穩定出院。

3.護理方法

3.1 心理護理

青光眼患者因持續高眼壓、眼睛脹痛伴同側頭痛與突然的視物模糊，加之典型的易激動的性格特征，很容易引起患者的恐懼、焦慮等不良情緒，這些心理反應對治療及預后都起到很大的負性作用，要求我們在給患者進行治療時兼顧身心兩方面[1]。術前仔細閱讀病歷資料，了解患者眼病史，合并有高血壓、糖尿病患者術前控制好血壓、血糖；用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹手術室環境、手術過程、術中的體位及配合要點，提供做過同類手術后恢復好的患者信息給患者；耐心回答患者及家屬提出的疑問，以緩解患者的緊張情緒，使患者有信心配合手術。

3.2 術中護理

3.2.1 物品準備 （1）手術顯微鏡、青光眼顯微器械、無菌敷料、10～0號尼龍線、絲裂霉素海綿片、2%利多卡因、聚維酮碘沖洗液、妥布霉素地塞米松眼膏等。（2）啟動術中監測系統。（3）搶救物品準備。

3.2.2 術中配合 認真核對并確定手術的眼別。指導患者擺放體位，做好心電圖、血壓、血氧的監測。手術輔巾覆蓋于患者面部，可能會引起患者呼吸不適，指導患者鼻腔呼吸，或給以持續吸氧，避免緊張屏氣導致眼壓升高而影響手術。小梁切除術一般是局麻手術，患者在手術過程中處于清醒狀態，術中護士應認真聽取患者的主訴，注意觀察患者的生命體征和肢體反應。在手術過程中應避免大聲說笑，避免器械碰撞，及時告知患者手術進度。如疼痛明顯，應適當追加表麻藥。巡回護士應了解手術醫生的操作習慣，在做結膜和鞏膜切口時應協助醫生充分止血；絲裂霉素為抗腫瘤藥物，放置在鞏膜瓣時準確記錄時間，并用生理鹽水充分沖洗；小梁及虹膜切除時操作要慢，保持安靜，配合醫生；根據患者術中眼壓的變化，及時調整灌注瓶的高度，且動作輕慢；鞏膜瓣縫合時準備好縫線，保證手術順利進行。

3.3 術后護理

手術結束，遵醫囑給患者結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼，戴眼罩，并告知患者不能自行拆除紗布；術眼縫線會引起異物感；避免劇烈咳嗽、打噴嚏，勿揉搓術眼等。用輪椅將患者送回病房，與病房責任護士進行交接。

4.討論

青光眼高眼壓狀態經過全身及局部降眼壓藥物治療后仍不能緩解，持續超過72h者稱之為持續性高眼壓，也稱為高眼壓狀態[2]。它不僅會導致患者眼睛脹痛，視力突然急劇下降，同時伴同側劇烈頭痛，加之典型的易激動的性格特征，導致患者處于持續緊張焦慮狀態，需要我們在治療和護理上不僅要及時采取措施降低眼壓，而且要求我們重視心理疾病的疏導。小梁切除術的成功，除了醫生嫻熟的技術外，默契的護理配合也是影響手術過程和預后的重要因素[3]。術前熟悉病例資料，重視心理護理和健康指導；術中良好監測患者病情變化，積極預防并發癥，穩定患者情緒，合理安排手術間布局，熟悉手術步驟及配合要領，及時供應手術所需物品，保證手術順利進行；術后仔細護理可減少不良反應的發生，保證治療效果。總之，對于持續高眼壓下的原發性閉角型青光眼，應果斷實施高眼壓下小梁切除術，以防視功能進一步損害甚至喪失。只要我們術前、術中、術后有充分的預防并發癥的準備，高眼壓下小梁切除術是安全、必要、有效的。