醫院醫保騙保行為監管對策探究

沈偉彬 文光慧

作者單位：天津醫科大學第二醫院醫保辦，天津 300211

隨著國家醫療制度改革的不斷深入[1]，醫?；鹨幠Ｒ膊粩鄶U大，但是保險欺詐與保險業相伴而生[2]，近年來各地騙保事件屢見不鮮[3]。醫?；鹱鳛槲镔|基礎和財力保證，在整個醫療保障事業建設中發揮著非常重要的作用，如果醫保基金被挪用、騙取，將損害群眾對醫保體系的信心，擾亂國民經濟的穩定和發展[4]，社會危害極大[5]，因此，完善對醫?；鸬谋O管，嚴防欺詐騙保行為[6]，有著非常重要的現實意義。本市三級醫院結合天津市衛計委開展的改善醫療服務質量、提升患者就醫感受的百日行動，分析倒藥騙保的現狀、原因，提出相應的對策措施，加強對醫?；鸬谋O管。

1 天津市衛計委百日行動概述

2018年2月24日，天津市衛計委在全市啟動開展改善醫療服務質量、提升患者就醫感受的百日行動，具體服務舉措包括：（1）強化科室設置，簡化診療流程；（2）拓展智慧門診，方便患者就醫；（3）整合相關職能，實行便捷服務；（4）急診分級管理，確保及時救治；（5）強化用藥監管，保障藥品供應；（6）加強投訴管理，接受社會監督；（7）規范醫療行為，打擊騙保倒藥；（8）提高服務意識，優化導診服務；（9）保護患者隱私，改善就醫環境；（10）完善便民服務，提升服務水平。針對群眾反映的就醫服務熱點和難點問題，聚焦患者最急、最憂、最想的問題，集中采取綜合措施，提升綜合服務能力，切實增強人民群眾就診獲得感。

在“規范醫療行為，打擊騙保倒藥”一項，衛計委要求醫院規范醫療行為，強化合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴禁醫藥、器械和材料等生產經營企業的營銷人員進入醫療機構診療區域（確因工作需要，需經醫療機構批準）。嚴控各種騙保行為，強化醫療機構和醫務人員自律管理，配合相關部門嚴厲打擊倒藥等違法行為。

2 患者倒藥騙保的存在現狀

經分析，目前本市三級醫院門診和住院存在一些倒藥騙保的問題。

2.1 門診患者倒藥騙保的存在現狀

2.1.1 患者非實名制就醫 患者就診時沒有使用自己的醫保卡或者身份證，其中一部分是代替家屬取藥，以及盜刷別人醫?？ň歪t的，醫生也沒有嚴格做好自查工作，在接診時沒有對持醫?？ǖ木歪t人員進行身份核對識別，也沒有對代辦人身份信息進行驗證。

2.1.2 醫生工作站非實名制使用 出診醫生與登錄醫生工作站存在不符的情況，甚至出現個別醫務人員冒用醫生工作站的情形。

2.1.3 不合理診療和不合理收費 醫生沒有嚴格按照醫保收費三目計費，醫生沒有實名使用工作站和UKey，患者門診就醫開藥時，醫生沒有先使用Ukey系統查詢患者前期的就醫開藥記錄，甚至在此次就診時開出上次未使用完的藥品。

2.1.4 存在專門倒藥騙保的人員 在門診相關診室、門診西藥房、中藥房以及掛號處、醫院門口周邊等地方，出現專門為患者倒藥騙保的人員，有些倒藥分子相對隱蔽，有些倒藥分子則明目張膽。

2.2 住院患者騙保的存在現狀

2.2.1 患者非實名制就醫和冒名住院騙保 患者就診時使用親屬的醫保卡，住院科室的醫生也沒有嚴格做好自查工作，未核實患者攜帶醫?？?、身份證情況，沒有核實是否為患者本人住院。

2.2.2 醫生工作站非實名制使用 住院科室實習醫生或者護士使用科室其他醫生的工作站，出現與登錄醫生工作站不符的情況。

2.2.3 不合理診療和不合理收費 醫生在給住院患者使用醫保不支付項目時，有時沒有讓患者簽寫自費告知書留檔。

2.2.4 患者存在分解住院 按照醫保規定，患者兩次住院時間間隔要超過7天，急危重患者出院后未超過7天需再入院時應從急診收入院，其他特殊情況未滿7天收入院時需要醫生在入院證上寫清收入院理由，但是有時醫生沒有任何理由直接讓患者間隔不夠7天就住院。

3 調查研究

在百日行動中，我們深入本市3家三級綜合醫院的門診診室和住院科室，針對醫務人員和患者進行調查，一共發放1 000份問卷。

對于全部回收上來的調查問卷，我們運用百分比的統計學定量分析法進行分析，結果如表1。

4 打擊倒藥騙保的對策措施

針對現狀存在的問題，和對患者的調查分析，提出相應的對策措施。

4.1 聯合衛計委打擊倒藥騙保行為

衛計委采取明查暗訪的方式進行突擊檢查，百日行動期間，檢查組深入醫院，以患者的身份對醫院診療流程、服務環境等進行深入檢查，詳細詢問患者的就醫感受情況。醫院的醫務人員也檢查患者是否本人就醫，將患者最急、最憂的問題作為檢查重點，以查促改，加強對倒藥騙保行為的打擊，營造風清氣正的就醫環境。

4.2 聯合社保監督所打擊倒藥騙保行為

天津市社保監督所自成立以來，重拳打擊各種騙保行為，取消一些違規騙保醫院的醫保資格，為維護醫?；鸢踩l揮很大的作用。在百日行動中，醫院完善監督舉報制度[7]，加強內部監控，在門急診大廳、診區、病區、藥房等重要點位加裝監控設施設備，明確責任部門和人員，及時發現和掌握涉嫌違法違規線索，觸及刑律的，移交司法機關依法查辦[8]。

表1 醫務人員和患者對打擊倒藥騙保的感受度（%）

4.3 制定醫務人員共同打擊倒藥騙保的承諾書

為深入推進百日行動的工作開展，強化醫務人員職業道德，嚴厲整治行業不正之風和損害社會利益的行為，針對欺詐騙保問題，強化醫療機構和醫務人員自律管理，配合相關部門嚴厲打擊倒藥等違法行為的具體要求，遂制定醫務人員承諾書，明確醫務人員責任。

4.4 嚴格患者實名制就醫管理

醫務人員要對持醫保卡的就醫人員進行身份核對識別，嚴格人、卡一致性審驗，落實實名制就醫制度。特殊情況由他人代為取藥的，要對代辦人身份信息進行驗證，代辦人應出示患者街道或單位出示的患者本人因身體原因不能親自就醫的相關證明。

4.5 嚴格醫務人員診療行為管理

從規范醫務人員的診療行為入手。醫務人員應根據患者病情嚴格執行各項診療規范和操作規程，跟蹤醫生使用工作站情況，查找醫生是否合規實名電子密鑰（UKey），是否按照醫保信息平臺的管理要求核實患者的身份以及用藥合規情況，對違規的醫生進行嚴肅警告和相應的處罰。嚴禁醫務人員開具虛假證明、偽造或變造就診記錄、掛床住院、套用醫保備案醫師名義申報醫藥費用等行為，嚴禁患者分解住院、冒名就醫行為，嚴禁“掛床住院”騙取醫?；餥9]。

4.6 醫院醫保等部門加強監督檢查

針對本市三級醫院在診療環節中的倒藥騙保問題，醫院醫保辦等管理部門有針對性地開展排查，實地調研藥商、醫生、患者、倒藥分子等多渠道間的因素關系，特別針對醫院門診診療區域的就醫行為進行嚴格排查，對疑似存在參與患者或藥商等合謀違規騙保問題的醫務人員，工作組及時向醫院領導匯報，對事實清楚的當事人按照市社保違規騙保的管理規定以及醫院管理的相關規定進行處置同時，建議將醫療保險誠信狀況納入個人信用記錄[10]。

4.7 跟蹤倒藥騙保的重點問題

跟蹤問題集中的門診診室、掛號收費窗口、門診藥房、醫院門口周邊方位等存在倒藥騙保的可疑之處，摸清問題根源，并提出醫院的防范措施。

4.8 宣傳警示

大力開展百日行動的宣傳工作，在門診窗口、診室等顯著位置用電子屏幕對各項就醫服務措施進行廣泛宣傳，張貼醫保警示宣傳畫，對倒藥騙保行為形成強力震懾。通過宣傳警示，讓醫生從思想上認清維護醫?；鸢踩闹匾?，有效遏制藥品回扣[11]，醫生在診療時有責任引導患者堅決執行醫保相關規定，杜絕患者的違規行為。

5 打擊倒藥騙保的成效

通過開展百日行動，精準查找存在的問題，制訂相應的管理辦法，進一步優化服務流程，提高醫務人員的工作責任感，滿足群眾對就醫服務的需求，使患者的就醫獲得感提升。

5.1 獲得患者的點贊

通過百日行動，規范了醫療服務行為，打擊各種騙保行為，增強人民群眾對醫療衛生行業的獲得感，醫務人員的服務意識和服務水平也得到較大提升。

5.2 基本杜絕患者倒藥騙保行為

通過百日行動，醫院檢查組深入調查，沒有發現冒名住院的違規情況，門診盜刷卡情況得到遏制，醫院門口的倒藥者銷聲匿跡。

5.3 強化醫生的責任意識

醫院及時對醫生開展培訓，改進了工作中的不足。醫生出國、生病住院等長期不能在醫院工作的情況下，由網絡中心關閉該醫生的醫生工作站權限，至今未發現違規違法情況。

醫?；鹗巧€，打擊倒藥騙保永遠在路上，我們堅持打擊倒藥騙保無禁區、全覆蓋、零容忍，堅定不移地進行，最終實現不敢倒藥騙保的目標、扎牢不能倒藥騙保的籠子、構筑不想倒藥騙保的堤壩，形成打擊倒藥騙保斗爭的壓倒性態勢并鞏固發展，維護基金安全[12]。