警惕非冠心病性心絞痛

魏開敏

心絞痛多發生在冠心病基礎上，一個重要特征是冠脈造影可見冠狀動脈狹窄，典型表現為胸骨中上段劇烈疼痛，伴有壓榨感、緊迫感或窒息感，并向左肩、左上臂至無名指形成放射，一般持續1-5分鐘，極少超過15分鐘。

臨床上，除了冠心病心絞痛之外，還有一些并無冠心病史且冠脈造影正常的人群，也可表現出心絞痛或類似心絞痛發作的臨床表現，需要進行鑒別診斷，以免誤診誤治。

No.1 冠脈痙攣性心絞痛

多見于植物神經功能紊亂患者。平日里常常出現胸悶、心悸、出汗、眩暈等一系列癥狀，每當情緒過于激動或在夜間睡眠中遭遇噩夢時，就有可能誘發心絞痛。這是因為情緒激動和噩夢時機體處在高度應激情況下，使得交感神經張力處于絕對優勢，導致冠狀動脈單個或多個分支強烈收縮，心率迅速增快，心肌供血減少，心肌耗氧增加，結果引起心肌供氧與心肌耗氧這對矛盾異常突出，從而誘發心絞痛，被稱為冠脈痙攣性心絞痛。

這類心絞痛癥狀典型，具有變異型心絞痛的臨床特點，發作持續時間出場大于15分鐘，心電圖顯示S-T段升高或壓低，冠脈造影正常為其特征。其治療以鈣拮抗劑為首選，與硝酸類制劑合用療效更佳。

No.2 微血管心絞痛

是指冠狀動脈小于200微米的細小分支痙攣所致心絞痛發作。微血管性心絞痛的發病機理尚不完全清楚，一般認為與冠狀動脈血流儲備能力下降、血管內皮功能異常和自主神經調節異常等因素有關。

這類心絞痛多見于60歲左右的女性，既往無冠心病、高血壓史，其發作具有勞累性心絞痛特點，過度勞累、情緒激動是主要誘發因素。發作時癥狀較為典型，但持續時間相對較長，可達30分鐘以上，心電圖S-T段缺血型下移≥0.1毫米，冠脈造影正常為其特征。

微血管性心絞痛的治療需要聯合用藥，即將硝酸類制劑、鈣拮抗劑和β受體阻滯劑合用，方能收到盡快制止胸痛、減少復發的目的。

No.3 高血壓性心絞痛

高血壓性心絞痛多見于高血壓與冠心病合并存在的情況下，患者平時并無心肌缺血征象，而是以高血壓的表現為主。眾所周知，高血壓控制不良引起心肌肥厚：心肌肥厚既可使心肌耗氧量增加，又可使心肌貯備能力下降，加之冠脈狹窄的不利影響，使得患者易因體力勞動量過大、劇烈運動或情緒激動而引起心絞痛發作。

高血壓性心絞痛一般表現為典型心絞痛特征，預防和治療都是以血壓達標為主。研究表明，高血壓性心絞痛多發生在上午的8-10時，與這一期間血壓呈高峰和血清兒茶酚胺濃度增高有關。因此，這類患者的降壓藥選擇應以長效降壓藥為主，以血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑為一線藥物，輔以鈣拮抗劑或β受體阻滯劑，以增強療效，降低心絞痛發作風險。

No.4 酷似心絞痛的綜合征

常見有頸心綜合征、膽心綜合征、胃心綜合征等，這些綜合征可引起患者出現酷似心絞痛的表現，需要提高警惕。

這類綜合征通常具有以下幾個臨床特點：①患者多有頸椎病、膽囊炎、胃潰瘍等相關病史，出現相關癥狀。例如頸肩痛、頭暈、頭痛、上肢麻木等頸椎病癥狀：右上腹痛、惡心、嘔吐、墨菲征陽性等膽囊炎癥狀：上腹部不適，節律性疼痛，伴食欲減退、反酸、暖氣等胃潰瘍癥狀。②酷似心絞痛發作部位多位于心前區或胸骨中下段。③酷似心絞痛的胸痛癥狀不夠典型，往往只是一種胸部的反射性疼痛，時輕時重，持續時間較長。④含化硝酸甘油或用消心痛等抗心絞痛藥療效差，控制原發病可使胸痛癥狀得以緩解。

明確診斷為上述綜合征后，重點在于治療原發病，其胸痛癥狀可根據輕重程度應用鎮靜劑或鎮痛藥。