影響試管嬰兒成功率的諸多因素（下）

閔保華

7 子宮內環境

子宮內膜即子宮內壁，分為致密層、海綿層和基底層，是胚胎著床的地方。子宮內膜損傷、子宮肌腺癥、子宮內膜炎、子宮內膜息肉或子宮內膜的其他病變，都可能造成胚胎不能著床而影響成功率。子宮內膜的厚度也很重要，若超排卵周期子宮內膜厚度少于7毫米，則進行試管嬰兒時妊娠率低、流產率高，目前尚無可靠方法治療。但子宮內膜異常增厚也會影響胚胎的著床。此外，子宮畸形雖不影響試管嬰兒的妊娠率，但流產率及早產率高，活胎分娩率低，因此在進行試管嬰兒前最好能進行矯正手術，這樣才能改善妊娠預后，提高試管嬰兒妊娠率。

新的研究發現，子宮內膜會分泌一種特殊的糖分子，當這種糖分子缺乏時，受孕率會大大降低。相信在不久的將來，醫學家會攻克這一難題，提高妊娠成功率。

8 胚胎與內膜容受性

與所有的胚胎移植相比，任何一種胚胎選擇的方法都能提高試管嬰兒刺激周期的活產率。不幸的是，所有選擇胚胎的方法均不能做到100%地識別不可存活的胚胎。所以胚胎選擇技術不僅不能提高活產率，而且還會降低試管嬰兒成功率。因此，為追求最理想的試管嬰兒成功率而進行胚胎選擇已走到盡頭，沒有必要再深入進行胚胎選擇的研究。

最近的發展挑戰了傳統的理念。因為在超促排卵后，胚胎和子宮內膜發育的同步性和子宮內膜的容受性均未達最佳狀態，所以胚胎進行冷凍后在非刺激周期進行移植，并不一定會導致妊娠機會的降低。因為有更好的子宮內膜容受性，平衡胚胎冷凍的負面影響。目前已有很多研究發現在未接受促排卵的捐贈胚胎移植周期，或囚卵巢過度刺激風險大而放棄新鮮胚胎移植，行冷凍胚胎移植的周期中，反而有更高的妊娠率。究其原因，是促排卵的卵泡發育發生了一系列的變化，包括形態學及生物學上的變化，這些變化使子宮內膜與胚胎之間不同步，影響胚胎發育著床，這是體外受精一胚胎移植失敗的又一重要原因。影響子宮內膜接受能力的因素除了胚胎移植日雌激素（E2）及孕激素（P）外，還有許多卵巢多肽也參與著床及胚胎發育，如表皮生長因子（EGF）、轉化生長因子（VEGF）等，對這些因子的深入研究有利于了解胚胎著床機制，提高體外受精一胚胎移植妊娠率。

上述這些結果均來源于“緩慢冷凍胚胎”進行胚胎冷凍保存的資料，玻璃化的應用有望達到更好的結果。玻璃化冷凍比緩慢冷凍具有更好的溶解后胚胎存活率，胚胎可以在體外發育得更好。更重要的是.玻璃化冷凍技術使繼續妊娠率得到顯著提高。卵巢過度刺激的患者玻璃化冷凍后胚胎移植的繼續妊娠率甚至顯著高于新鮮胚胎移植。如果有更好的設計和更有力的資料來證實這些發現，胚胎選擇的理念有必要重新進行評估。假設出現這樣一種場景：所有的胚胎都進行冷凍保存，凍胚移植不會對妊娠率造成任何影響，甚至可能提高妊娠率。那么任何一種胚胎選擇的方法，都不可能提高活產率。因此，胚胎冷凍、微刺激周期移植將成為潮流。

9 輔助孵化技術（AH）

透明帶是包繞卵母細胞和胚胎的無細胞結構，在卵泡早期發展階段產生，由糖蛋白、糖類、透明帶特異蛋白組成。在胚胎移植入子宮腔內之前需要從透明帶中孵出，這是移植過程中最關鍵的一步。所謂AH是指通過顯微操作技術，利用化學、激光或切割的方法在透明帶上做一個小的開口，幫助胚胎孵出，提高胚胎植入率和妊娠成功率。目前研究使用的孵化方法大體分為透明帶打孔、透明帶薄化、透明帶去除。最近，激光輔助系統囚其具有快速、準確等特點被用于AH，但是激光法是否會因其熱效應而影響胚胎發育，還有待于進一步研究。

在試管嬰兒中，透明帶的增厚可能與基礎促卵泡激素（FSH）水平、排卵前的雌激素水平相關聯，而且在體外培養的過程中或冷凍后，也會發生透明帶逐漸變硬。因此，對于預后不良的患者、年紀較大的女性（>39歲）、胚胎呈現明顯的透明帶增厚變硬者，以及促卵泡激素基礎值升高者采用輔助孵化，通過最新試管嬰兒技術可以提高胚胎種植率。

10 黃體支持

黃體支持是試管嬰兒過程中必不可少的步驟。目前，黃體支持無統一、固定的模式。雖然國際上有較多的研究討論黃體支持治療的藥物種類、給藥方式、藥物劑量、聯合用藥與否等對妊娠結局的影響等，但目前尚并未形成一致的共識。

傳統的黃體支持至孕10 - 12周。然而從理論上來說，胎盤功能開始逐漸取代妊娠黃體的時間為孕6-7周，這一點可通過測定17羥孕酮來證實。目前已證實卵巢黃體分泌的孕酮為17cx羥孕酮，而胎盤滋養層細胞則分泌孕酮；孕6周起血中17cx羥孕酮含量己明顯下降，而以孕酮為主。這表明孕6周起胎盤產生的孕酮已成為體內孕激素主要來源，這時停用黃體支持完全有其理論基礎。現代觀點是補充孕酮截止于移植后4周并不增加流產率，因此體外受精一胚胎移植后的黃體支持可縮短至孕6周。究竟該如何使用，目前較為一致的意見是應該根據患者的促排卵方案、雌激素水平、卵泡數、年齡等因素進行綜合評估，制定個體化的方案。盡量減少不必要的藥物干預，在確保妊娠率、分娩率的前提下縮短時間，減少藥物種類及劑量，做到更安全、有效，是我們的目標。

黃體酮針劑價格低廉、安全性好，屬傳統老藥，但使用不便，容易出現腫痛、硬結甚至感染，影響吸收。黃體酮膠囊陰道用藥避免了肌肉注射的弊端，但價格較高，部分國人對陰道用藥仍有顧慮。口服藥物接受性較好，療效穩定，陰道出血率低，對體外受精孕婦也有心理安慰作用，但部分婦女使用后可能發生胃腸道不適反應，且目前無法測定其產生的孕酮水平。黃體酮針劑、黃體酮膠囊及地屈孕酮各有利弊，依據患者的具體情況個體化用藥，可能更具臨床價值。

總之，體外受精一胚胎移植受許多可知或目前不可知的因素影響，具體到每一個患者，影響因素可能更為復雜。生殖醫生應盡可能地根據每一位患者的不同情況，精心體察，細致操作，努力為患者帶來福音。