右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術羅哌卡因鎮痛效果的影響

張培松，曹葆強，龔仁華，吳亮春，陳 淦

隨著腔鏡技術的進步，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為當前治療膽系疾病的最佳手術方式，且隨著快速康復外科( fast- track surgery， FTS)的發展，日間腹腔鏡膽囊切除術模式也逐漸在臨床普及[1]。FTS是指將一些經循證醫學結合臨床實踐證實的且有效的方法，運用到傳統手術的圍術期處理中，以達到減少手術并發癥及術后疼痛為目的，更快且合理地促進患者術后康復的外科新理念[2]。基于此理念，減少患者術后疼痛即優化術后鎮痛可減少手術應激反應，且能促進患者早日康復。 本研究基于FTS 理論指導下對LC 患者術后切口行羅哌卡因復合右美托咪定注射鎮痛，觀察其在LC 術后快速康復外科鎮痛的應用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017 -04至2017-08在武警安徽省總隊醫院普外三科擇期行LC術的患者80例，男35例，女45，年齡20～83歲，平均年齡50.41歲。入院后查上腹部B超均提示膽囊結石伴慢性膽囊炎。病例排除標準：(1)具有精神病史，不能獨立陳述病史；(2)有偏癱且口齒不清；(3)有糖尿病、肝硬化、心腦血管疾病等合并病(4)發病時間小于48 h；(5)術后需防止引流管的患者。兩組患者的性別、年齡、體重等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法及觀察指標

1.2.1 術前準備 除手術常規準備外，需融入FTS理論，建立外科醫師—麻醉醫師—病房護士三位一體的工作團隊，團隊醫護人員均按照FTS的標準培訓，內容包括學習FTS理論、掌握VAS疼痛評分方法及相關知識，熟悉醫院鎮痛藥物的用法、用量及其適應證等。外科醫師及麻醉醫師術前制定疼痛管理計劃書，相互協作管理術后鎮痛。術前醫護人員與患者及家屬詳細溝通，全面告知FTS 理論內容，讓患者能正確認知術后疼痛，減輕患者對疼痛的恐懼感；并指導患者掌握視覺模擬評分( VAS) 的評分標準，使其能準確表達術后疼痛程度。

1.2.2 手術方法 手術均由同一手術間的同一診療組手術醫師及麻醉醫師完成，患者平臥位后均采用氣管插管靜脈復合全麻。麻醉完成后所有患者均采用標準三孔腹腔鏡術式。術后FTS 組患者在手術術后對三個切口處3、6、9、12點鐘四個方向各注射0.50%羅哌卡因+0.50 μg/kg 右美托咪定混懸液各1 ml；對照組手術切口在4個方向各注射1 ml的0.50%羅哌卡因。

1.2.3 觀察指標 術后由同一醫師記錄兩組患者的VAS評分、術后住院時間、住院總費用及術后夜間痛醒人數等指標，且記錄兩組術后的并發癥。

2 結 果

2.1 術后各時間點VAS評分比較 FTS組術后6、8、12 h的VAS評分均低于對照組，且差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。兩組術后2、4、24 h的VAS評分差異無統計學意義。見表1。

組別VAS術后2 h術后4 h術后6 h術后8 h術后12 h術后24 hFTS組5.32±0.6555.06±0.6654.77±0.5994.60±0.623.27±1.0822.25±1.18對照組5.64±0.935.32±0.725.15±7.365.71±0.714.64±0.9052.49±1.08t1.7531.7062.4837.4456.1340.938P0.840.0920.0150.0000.0000.351

2.2 術后兩組其他數據指標相比較 兩組患者術后均無切口感染、腹腔感染等并發癥發生。FTS組術后住院時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.01)。且FTS 組睡中痛醒2 例、無法入睡0例；對照組痛醒7例，無法睡眠2例。兩組數據比較，差異有統計學意義(χ2=5.17，P<0.05) 。住院總費用無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后均無切口感染、腹腔感染等并發癥發生。見表2。

組別術后住院時間(d)住院總費用(萬元)影響睡眠質量(例)觀察組3.5±0.8771.342±0.0652對照組4.7±1.0671.346±0.0569t/χ25.4950.2395.170P0.0000.8120.023

2 討 論

FTS理論是圍術期的多種模式下的優化方案，旨在減弱術中及術后術者機能應激反應，達到快速康復的目的[3]。腹腔鏡手術以其獨特的優勢被臨床廣泛應用，LC術較傳統開腹膽囊切除術的創傷少、疼痛小等優點符合FTS的理念[4]。但臨床研究發現，患者行LC術后仍存在不同程度的疼痛，其中85%的患者術后仍存在中、重等程度的疼痛[5]。LC術后疼痛的多因素特征決定了鎮痛應該是多模式的，包括非甾體抗炎藥、局部麻醉藥、腹腔局部麻醉劑、腹腔內鹽水、氣體引流等。其中，局部麻醉在FTS理念中已占主導地位[6]。LC術后疼痛大致可分為3個不同的部分：肩痛，內臟疼痛，切口疼痛[7]。引起肩痛的主要原因是術中 CO2氣腹建立， CO2在腹腔中與腔內液體在電刀熱反應刺激下化學反應產生具有刺激性的碳酸從而刺激腹壁引起腹壁疼痛。因此，手術結束后及時抽吸出CO2氣體可減少患者疼痛。已有相關研究證明，焦慮可以延長術后患者的疼痛感，阻礙患者術后早日下床活動，因此 FTS術前對患者進行心理輔導具有重要意義[8]。本文研究的兩組患者，均以FTS理論作為指導，不僅可以減少不同患者由焦慮、恐懼帶來的干擾，同時符合以人為本的醫德理念。此外，與肩痛、內臟疼痛相比較，切口疼痛占主導地位，且是不可避免的。因此，術后疼痛的有效鎮痛內容應包括切口疼痛的預防。

腹腔鏡切口中、重度疼痛時間持續在8～12 h，而0.5%羅哌卡因的鎮痛時間可以維持約6 h， 這不足以達到有效陣痛的目的。右美托咪定的作用機制類似于可樂定，其本身沒有神經阻滯作用，但有許多學者研究表明，在羅哌卡因用于外周神經阻滯時，加入一定量的右美托咪定，可以明顯提高局部麻醉的藥效和延長鎮痛時間[9]。另有研究表明，右美托咪定本身具有鎮靜的作用，且呼吸抑制較輕，在術后可減輕患者的躁動感，有利于患者機體的恢復[10]。亦有研究表明，使用0.50%羅哌卡因+0.50 μg/kg右美托咪定，可以增強臂叢神經阻滯效果且不增加不良反應[11]。這些為本研究提供了實驗理論依據。本研究在 LC術后縫合切口時，順時針沿切口3、6、9、12點鐘四個方向各注射1 ml 0.50%羅哌卡因+0.50 μg/kg右美托咪定混合藥物，對照組僅使用0.50%羅哌卡因進行同樣操作。結果兩組的2、4 h及24 h的VAS評分基本相同，且差異無統計學意義，術后6、8、12 h兩組患者的 VAS疼痛評分具有差異性，且差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因，術后4h內正處在羅哌卡因的藥效時間內，因此兩組患者的VAS評分差異沒有統計學意義；而在術后6、8、12 h內，觀察組的疼痛評分與對照組的差異明顯， 可以說明在此時間段，單純使用羅哌卡因的鎮痛作用已逐漸消失，患者疼痛感逐漸恢復；而觀察組的藥物鎮痛效果依然存在，因此可以說明復合了右美托咪定后，羅哌卡因的鎮痛效果延長；術后24 h，兩組患者VAS評分差異無統計學意義，且兩組疼痛評分較低，這可能因為切口疼痛的頂峰已過，患者在有無藥品幫助下只會有輕微的疼痛感。此外，FTS理論旨在減少患者痛苦、促進患者康復、縮短住院時間。在本研究中，觀察組與對照組在睡眠質量、術后住院天數上的差異有統計學意義，符合FTS理論。

疼痛作為應激反應的刺激誘因，可延緩患者術后器官功能的恢復，降低患者康復的速度。因此，好的鎮痛模式不僅可以減輕患者痛苦，同時還可縮短住院時間，減少住院費用，加快患者康復速度。在本研究中，羅哌卡因聯合右美托咪定切口注射能明顯減少LC術后疼痛，并能延長鎮痛時間，提高術后第1天的鎮痛效果和睡眠質量，但并沒有增加手術不良事件的發生，充分體現了 FTS理論在 LC術的臨床應用，因此，我們認為羅哌卡因可以提高LC術后右美托咪定疼痛。