妊娠合并卵巢幼年型顆粒細胞瘤破裂一例

陳洋 李陽 吳富菊

【摘要】妊娠合并卵巢幼年型顆粒細胞瘤破裂臨床上少見。該文報道了1例足月妊娠合并卵巢幼年型顆粒細胞瘤破裂患者的診治經過。該患者27歲，孕2產0，停經39+3周，因間斷右下腹疼痛3 d、加重4 h入院，入院完善檢查后行剖宮產術及剖腹探查術并分娩一健康男嬰，術中在患者右側卵巢可見一大小約80 cm×60 cm×70 cm、已破裂的腫物，術后病理回報符合幼年型顆粒細胞瘤，隨后行保留生育能力的分期手術。術后予紫杉醇+順鉑方案化學治療3個療程，隨訪9個月，腫瘤未見復發。該例提示，足月妊娠已臨產合并卵巢幼年型顆粒細胞瘤破裂診斷復雜，且術前、術中易誤診，治療較為棘手，確診需依賴術后病理及免疫組織化學染色檢查。

【關鍵詞】妊娠；先兆臨產；卵巢腫瘤；顆粒細胞瘤

Threatened pregnancy complicated with rupture of ovarian juvenile granular cell tumor： a case report Chen Yang， Li Yang， Wu Fuju Department of Gynaecology and Obstetrics， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130041， China

Corresponding author， Wu Fuju， Email：fujuwu0052@sinacom

【Abstract】Pregnancy complicated with the rupture of ovarian juvenile granular cell tumor is rare in clinical practice In this article， the diagnosis and treatment of a fullterm pregnant women complicated with ovarian juvenile granular cell tumor rupture were reported The 27yearold patient （G2P0） was at 39+3 weeks of gestation She was hospitalized due to intermittent right lower abdominal pain for 3 d and aggravated for 4 h After comprehensive examinations， she underwent cesarean section and laparotomy for laboring a healthy boy Intraoperatively， a tumor of approximately 80 cm×60 cm×70 cm in size was detected in the right ovary Postoperative pathological examination revealed the diagnosis of juvenile granular cell tumors Subsequently， the patient underwent fertilitypreserving staging surgery She received 3 courses of postoperative chemotherapy （paclitaxel plus cisplatin regimen） and was followed up for 9 months No recurrent tumor was observed This case prompts that the diagnosis of fullterm pregnancy complicated with the rupture of ovarian juvenile granular cell tumor is complicated， which is likely to make a misdiagnosis before and during surgery The treatment of this disease is challenging The diagnosis can be validated by postoperative pathological examination and immunohistochemical staining

【Key words】Pregnancy； Threatened labor； Ovarian neoplasm； Granular cell tumor

卵巢腫瘤在婦科腫瘤中較為常見，但妊娠合并卵巢惡性腫瘤在臨床上較少見，占妊娠合并惡性腫瘤的3%～6%。近年來妊娠合并卵巢惡性腫瘤的發病率明顯升高，其發病率居妊娠合并生殖道惡性腫瘤的第2位[13]。顆粒細胞瘤（GCT）是罕見的惡性性索間質腫瘤，僅占所有卵巢惡性腫瘤的1%～2%，根據組織學類型發現分為成人型GCT（AGCT，95%）和幼年型GCT（JGCT，5%）[45]。妊娠合并JGCT極其罕見，目前類似病例多為單純病例回顧，并未對類似病例的診治進行總結歸納或提出問題。本文回顧性分析1例足月妊娠先兆臨產合并JGCT破裂患者的診治經過，并結合相關文獻資料進行總結分析，旨在為相關疾病的診治提供參考。

病例資料

一、 病史及體格檢查

患者女，27歲。因間斷右下腹疼痛3 d，加重4 h于2017年4月30日入院。患者停經39+3周，在3 d前出現間斷性右下腹疼痛，尚可忍受，4 h前出現疼痛加重，難以忍受。其在懷孕期間均行規律產檢，未見明顯異常。末次月經日期不詳。孕前月經不規律，月經量中等，色暗紅，偶有痛經及血塊，無異常陰道流血史，白帶無異常。孕2產0，6年前行人流術1次。按孕早期推算預產期為2017年5月4日。配偶體健。既往史、個人史無特殊。

體格檢查：體溫360 ℃，脈搏100次/分，血壓117/75 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），呼吸19次/分。腹部膨隆，宮高28 cm，腹圍108 cm，胎心率144次/分。可觸及不規律宮縮，持續性右下腹疼痛，右下腹壓痛、反跳痛。產科檢查：先露頭，宮頸居中，質中，消退50%，宮口未開，胎先露在坐骨棘上1 cm，未破膜，骨盆內測量無明顯異常。

二、 實驗室及輔助檢查

血常規：血紅蛋白116 g/L，紅細胞414×1012/L，白細胞133×109/L，中性粒細胞百分比92%、計數123×109/L，淋巴細胞百分比5%，血小板159×109/L。糖類抗原125（CA125）、CA199等腫瘤標志物均正常。產科三維彩色多普勒超聲（彩超）檢查示：胎兒頭位較低，雙頂徑95 cm，胎盤后壁成熟度Ⅱ級晚期，右下腹部可見85 cm×61 cm囊實性混合回聲，形態欠規則，界限不清，其內未見明顯血流信號，盆腔積液53 cm（圖1A）。

三、 診治經過

臨床診斷：臨產；卵巢瘤破裂（扭轉）？排除手術禁忌證后，與患者及家屬交代病情、溝通，必要時臺上請相關科室協助手術，因節假日急診手術，術中無法行快速病理，僅可行腫瘤剝除術，若術后病理回報為惡性需二次開腹。于入院當日在腰部麻醉聯合硬膜外阻滯及全身麻醉下行剖宮產術及剖腹探查術。術中腹腔見約200 ml暗紅色不凝血性液體，子宮下段形成良好，中等清亮羊水。以左枕前位助娩一活男嬰。新生兒阿普加評分1 min 10分，手術順利。術中探查見右側卵巢有一大小約80 cm×60 cm×70 cm暗紅色囊實性腫物，已破裂，裂口出血，質糟脆，腫瘤組織與卵巢界限不清（圖1B）。再次與患者及家屬交代病情并與之溝通，患者及家屬強烈要求保留患側及健側卵巢，遂行右側卵巢腫物切除術。術中探查子宮、左側卵巢及雙側輸卵管未見明顯異常，肝、脾、胃腸及大網膜未見明顯異常。術后給予抗菌藥物預防感染，并予促子宮收縮等對癥治療。術后病理回報：結合免疫組織化學染色結果、形態學特征及病史，符合JGCT，分裂像活躍，伴有大片出血。因患者及家屬強烈要求保留生育能力，于2017年5月15日在全身麻醉下行剖腹探查術、右側卵巢輸卵管切除術、左側卵巢活組織檢查術、盆腔淋巴結取樣術、部分大網膜切除術、闌尾切除術。手術過程順利。病理回報：雌激素受體（ER，+）、孕激素受體（PR，+）、廣譜細胞角蛋白（AE1/AE3，+）、上皮膜抗原（EMA，-）、腎母細胞瘤1蛋白（-）、CD56（+）、MelanA蛋白（MelanA，-）、細胞增殖核抗原Ki67（60%+）、α抑制素（+）；結合免疫組織化學染色結果（圖1C～H）、形態學特征及病史，符合JGCT，分裂像活躍，伴有大片出血。二次手術病理回報：左側卵巢內見多個卵細胞及擴張卵泡；慢性闌尾炎，闌尾腔內有炎性滲出及黏液；游離體脂肪壞死結節；右側輸卵管慢性炎，另見有卵巢間質，有縫線及較多的多核巨細胞浸潤，大網膜未見腫瘤，局部纖維組織增生，淋巴結取樣均未見癌轉移。術后恢復良好，予紫杉醇+順鉑（TP）方案化學治療 3個療程。隨訪 9個月，所產男嬰未見明顯異常，患者月經恢復正常，腫瘤無復發，目前繼續隨訪。

討論

目前國內外關于JGCT多以個案報道為主，筆者尚未見對妊娠合并JGCT的臨床表現、診治經過、治療及疾病預后的系統性分析，也無相關治療指南[4，6]。

JGCT是臨床較少見的一種性索間質細胞腫瘤，好發于青少年，呈極高度惡性，98%為單側發病，為卵巢功能性腫瘤[7]。JGCT的癥狀大多數由腫瘤分泌的雌激素引起，其臨床特征不明顯，且因妊娠期體內激素變化，可掩蓋激素所致相關臨床癥狀，同時孕期檢查受限，從而診斷較為困難[8]。妊娠合并JGCT的發現時間早晚不一，妊娠合并JGCT患者一般無特異性臨床癥狀，若有癥狀則主要是因腫瘤增長迅速或伴有腹水所致的腹脹與腹痛。在少數病例中，首先出現癥狀是腫瘤破裂引起的急性腹部疼痛[910]。極少數可表現為陰道不規則出血、異常排液及尿路刺激癥狀，同時這些癥狀于正常妊娠期也能出現，因而容易被忽視。該患者入院時可聞及不規律宮縮（無強直）伴宮頸管消退及胎頭下降，提示先兆臨產，而右下腹持續疼痛非先兆臨產癥狀，且患者也無陰道大量流血，胎動、胎心良好，實際是因卵巢腫瘤破裂導致的急腹癥，其易與臨產、子宮破裂、胎盤早剝、卵巢腫瘤蒂扭轉、急性闌尾炎等疾病混淆。

因胎兒因素，使超聲診斷對妊娠期合并JGCT的早期發現具有重要意義，JGCT多在妊娠早、中期發現，妊娠晚期因胎兒軀體遮擋及臨床醫師主觀上對胎兒的關注，可能使其忽視雙附件的檢查，從而增加了妊娠合并JGCT的漏診率[10]。腫瘤標志物檢測可能對 JGCT 的診斷有一定的提示作用，但CA125、β人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白受妊娠干擾，作為血清腫瘤標志物的意義不大；CA199、癌胚抗原、CA153 在妊娠期仍有較高的應用價值[11]。本文患者在術前因多方面因素未及時查腫瘤標志物。某些蛋白的異常表達可能與腫瘤的發生、發展等相關，但具體關系及臨床應用等還有待進一步研究[12]。然而，JGCT 診斷金標準仍為組織病理學檢查，免疫組織化學染色對該病的診斷與鑒別診斷具有重要價值。本文患者是通過術后病理免疫組織化學染色確診JGCT。

手術是卵巢JGCT的首選治療方式，因早期預后良好，大多數患者年輕，可選擇生育保留手術[13]。腫瘤分期及術后殘存病灶大小是影響預后的重要因素[14]。非妊娠JGCT Ⅰ期患者的預后良好，Ⅱ～Ⅳ期患者預后差，具有早期復發和進展迅速的特點[15]。妊娠期盆腔具有豐富的血流，血液中多種激素水平的升高，機體免疫平衡發生的變化，為腫瘤細胞生長創造了有利的條件，易發生浸潤和轉移，影響預后[16]。然而有學者認為，妊娠對卵巢惡性腫瘤與非妊娠期卵巢惡性腫瘤發展變化的影響在兩者之間并無差異。術后按分期可予以鉑類為基礎的化學治療。現有研究表明，根據JGCT腫瘤發生機制，也許通過靶向治療可改善患者預后，這些進展需要我們進一步研究及掌握[17]。

綜上所述，手術切除是JGCT的主要治療手段，預后受多因素影響，術后需要定期復查。但足月妊娠先兆臨產合并JGCT，分娩方式同樣值得大家思考，畢竟瘢痕子宮再次妊娠風險增加。本例因JGCT破裂，患者已經出現急腹癥，無法行陰道試產而行剖宮產術終止妊娠。

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