卵巢正常大小的卵巢癌綜合征辨治探討

蘇慶洋 王忠民

〔摘要〕 本文就卵巢正常大小的卵巢癌綜合征的病因病機、診斷要點、辨證施治、用藥技巧等進行詳細論述，從中西醫結合、辨病與辨證相結合的角度分析，認為本征辨證屬于氣滯血瘀、脾虛濕盛、痰濕凝聚、正氣虛弱為多。據此分別采用化瘀解毒、健脾利水、祛濕化痰、扶正祛邪等法，必要時配合手術、放療化療，在緩解患者病情、提高抗病能力、提高生活質量等方面具有積極作用。

〔關鍵詞〕 卵巢正常大小的卵巢癌綜合征；辨證論治；化瘀解毒；健脾利水；祛濕化痰；扶正祛邪

〔中圖分類號〕R271.1 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.009

〔Abstract〕 This article introduces the etiology， pathogenesis， key diagnostic points， syndrome differentiation-based treatment， and drug use skills of normal-sized ovary carcinoma syndrome， and by analyzing this disease from the aspects of integrated traditional Chinese and Western medicine and a combination of disease differentiation and syndrome differentiation， this article points out that this disease has the syndromes of Qi stagnation and blood stasis， spleen deficiency and dampness excess， phlegm-dampness condensation， and vital-Qi debility. Based on these analyses， blood stasis-removing and detoxicating， spleen-strengthening and diuresis-inducing， dampness-eliminating and phlegm-eliminating， and vital Qi-strengthening and pathogen-eliminating therapies can be used for treatment， and their combination with surgery， radiotherapy， and chemotherapy when necessary plays an important role in alleviating disease condition， enhancing disease resistance， and improving quality of life.

〔Keywords〕 normal-sized ovary carcinoma syndrome； syndrome differentiation-based treatment； blood stasis-removing and detoxicating therapy； spleen-strengthening and diuresis-inducing therapy； dampness-eliminating and phlegm-eliminating therapy； vital Qi-strengthening and pathogen-eliminating therapy

卵巢正常大小的卵巢癌綜合征（normal-sized ovary carcinoma syndrome， NOCS）屬于婦科腫瘤中的疑難病。NOCS發病臨床相對少見，且卵巢未有異常增大，早期僅有腹脹、消瘦、食欲差、腹圍增大等癥狀，很容易發生誤診[1]。一旦出現腹水、盆腔包塊，均屬于晚期。NOCS誤診率文獻報道高達100%，預后差，5年生存率約為10%。當疾病發展到一定程度時，常伴持續發熱、血小板增多等，多數患者藥物退熱后反復發作。筆者在臨床運用中西醫結合之法，根據NOCS病情進行辨證施治，具有改善患者體質，緩解病人痛苦，提高生存質量等積極作用。

1 NOCS病因病機

NOCS近年來發病率有上升趨勢[2]。NOCS多發于50歲以上人群，其確切病因不明[3]。

NOCS于1989被Feuer等首次報道[1]，對11例組織來源不同的卵巢惡性腫瘤進行分析，其特點為雙側卵巢大小正常，伴彌漫性盆、腹腔廣泛癌變，和/或在其表面存在小顆粒現象。其組織來源，包括腹膜間皮瘤、性腺外苗勒管腫瘤、不明器官的轉移性癌與原發性卵巢癌4種。其中，性腺外苗勒管腫瘤（卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌）系NOCS重要組成部分[4]，超過病例總數的2/3。

NOCS發病以類似胃腸道癥狀為主。隨著病情發展，患者均出現大量腹水，水濕運化失職，與中醫脾的運化功能障礙，氣滯于中下焦有關。子宮直腸窩出現種植性結節，檢查腹水脫落細胞學陽性，正常大小的卵巢表面呈結節狀，局部出現小乳頭狀贅生物、廣泛種植的粟粒樣結節布滿盆腹腔、局部聚集呈餅狀等[5]，與中醫所說的脾氣虛弱而引發的濕邪久居、化痰生變有內在聯系。

NOCS除具有類似胃腸癥狀外，還有血小板增多表現。中醫認為，脾胃運化失職后天之本衰弱，正氣不足，其代謝系統、免疫系統、內分泌系統等會發生一系列的異常，氣血運行障礙，極易形成氣滯血瘀、痰濕凝聚、癌毒內生之結局。其血小板增多，與氣滯血瘀等因素有關，復因癌毒凝滯氣血，致使血瘀氣滯加重。臨床研究資料標明，惡性腫瘤18%～60%合并血小板增多[1]，特別是在晚期，這一現象尤其明顯。

NOCS病理特點，卵巢為原發癌病理類型以漿液性囊腺癌為主，病理分級C2級以上或不明器官的轉移癌；開腹檢查發現卵巢無明顯增大，但其表面有贅生物，呈結節狀、小乳頭狀，盆腹腔可發現廣泛種植的粟粒樣結節，局部聚集成餅塊狀[5]。這些特征，與《瘍科心得集·辨瘰疬癭瘤論》中所說 “癭瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟淤血濁氣痰滯而成”相類似。NOCS形成氣滯、血瘀、濕聚、痰凝等結局，原因復雜，既與寒、濕、燥、火外因有關，又與思、悲、恐、驚等內因相牽連，還與不良飲食、不良起居、不良習慣等有關。故而，臨證需要謹守病機，辨證施治。

2 NOCS診斷要點

NOCS臨床診斷困難。但如果充分了解該病的特征，特別是在早期抓住主要臨床表現，有望早期發現，贏得更多的早期治療時間。為避免誤診，全面身體檢查、盆腹腔檢查、常規檢驗等尤其必要。

凡50歲以上女性出現腹脹腹痛、食欲不振、腹圍增大、身體消瘦、大便稀薄、四肢乏力、小便頻數，特別是伴有陰道不規則出血、或血性分泌物增多、小腹隱痛者，應該提高警惕，及時進行相關檢查。

早期陰道超聲與腔鏡等檢查為常用方法。陰道超聲檢查具有高分辨率，不受體型肥胖、年齡大小、膀胱充盈與否、后位子宮等因素影響，觀察清晰、直觀，結合較特異的血流信息具有較高的診斷準確率。有文獻資料顯示陰道超聲診斷符合率高達90%左右[6]，故可作為首選檢查方法。檢查發現子宮一側或雙側液性暗區，惡性腫瘤中間暗區呈蜂窩狀，邊界不清或不規則，晚期可見腹水征。彩色多普勒超聲檢查對NOCS具有分辨作用，惡性腫瘤會呈現豐富的不規則彩色血流束，粗細不均，色彩明亮，并可根據阻力指數與搏動指數進行鑒別診斷[7]。有些病灶，一般不易從顯微鏡下鑒別卵巢惡性腫瘤是原發還是轉移，尤其來源于胃腸道、乳腺的腫瘤。

腹腔鏡檢查盡管有一定的創傷性，但可直接獲取病理標本，對確診具有重要意義。如果發現腫瘤為實質性（50%為惡性）、卵巢累及雙側（70%為惡性）、腫瘤表面不規則且有結節狀突起、腫瘤有粘連固定、血性胸水腹水、子宮直腸窩捫及質硬結節（90%為惡性）、腫瘤生長迅速、上腹部腫塊及大網膜呈餅狀、鎖骨上與腹股溝質地硬的淋巴結腫大，均可作為重要診斷依據。

需要特別注意的是，腫瘤標記物CA125、Ber-EP4在原發性卵巢癌與卵巢上皮癌中有較高的表達率[8]，但在性腺外苗勒管腫瘤相對低，約為67%、33%，但仍可作為術前診斷和術后病情監測有效指標[9]。此外，多項腫瘤標記物如CEA、CA15-3、CA19-9、組織多肽抗原（TPA）、CEA、角蛋白分子片斷（Cyk18、Cyk19、Cyk8），可做作為臨床參考。

總之，NOCS診斷須具備如下條件：開腹探查發現腹腔廣泛轉移，而雙側卵巢正常大小，其表面有或無贅生物；術后病理檢查卵巢為原發性癌或不明器官的轉移性癌；術前影像學檢查及手術探查均未發現其他原發灶；術前無因卵巢疾患接受過化療、放療，近期也未實施過涉及卵巢的手術[10]。

3 NOCS辨證規律及治則

NOCS無論是在放療、化療過程中，均可根據患者脈證進行辨證施治。由于該病發現較晚，患者體質常虛弱，部分患者由于年齡、病情等因素已經無法進行手術，甚至無法放療化療，中醫藥可以針對其身體狀況進行整體調理，減少疾病痛苦，提高生活質量。

NOCS盡管病情復雜，但具有一定的規律，要善于抓住疾病的主要矛盾，分型治之。根據整體觀念與辨證施治的原則，縱觀本征，多與氣滯血瘀、脾氣虛弱、濕盛痰凝、正氣不足等病機有關，并可根據其分型采用相應的治療方法。

3.1 化瘀解毒法

大凡腫瘤疾病的發生與發展多因于氣。病之發生，首源于氣，氣機錯亂，御外無力，易生大病久病。當氣虛之時，最易發生血瘀之癥，繼而諸病叢生。“氣為血帥，血隨氣行”，血之運行依氣推動，氣機不暢或停滯，就會發生血瘀[11]。正如《素問·調經論》所云，“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”。NOCS所出現的腹脹刺痛、身體消瘦、盆腹腔腫瘤、血小板凝集等，均與氣滯血瘀有關。經隧乃脈道，脈道系行氣血通道，氣血不和便可產生諸多疾病。活血化瘀是針對惡性腫瘤的基本治法之一，《素問·陰陽應象大論》指出，“血實宜決之，氣虛宜掣引之”。腫瘤疾病至始至終存在氣滯血瘀之病機，氣滯、血瘀、痰飲等異常存在，日久會有癌變可能，產生“積”“巖”頑疾，實則是古代對癌癥發生發展的描述，其狀如巖石一樣凹凸不平，且具有侵蝕與轉移性。瘀血不除，險象環生[12]。《靈樞·經脈》云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流……血先死。”手少陰心氣絕則脈不通，不通則血瘀，血瘀則病至。清·肖賡六《女科經論》曰：“夫痃癖癥瘕，不外氣之所聚，血之所凝，故治法不過破血行氣。”之外，肝主疏泄，在氣血調解中發揮重要作用。如《丹溪心法》所云，“氣血沖和，萬病不生，一生怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”。故在用藥之時，應注重肝臟調理與心理疏導[13]。癥見脅下痞塊，腹脹而痛，痛有定處或拒按，血小板凝集，血脂粘稠，舌質暗或青紫，有瘀點或瘀斑，或舌下青筋顯露，脈沉澀，相關檢查符合NOCS診斷，治宜活血化瘀解毒。

處方：山慈菇、鬼箭羽、壁虎、丹參、鱉甲、桃仁、川芎、枳實、郁金、厚樸、白花蛇舌草、半枝蓮。若伴胸悶煩躁，精神抑郁，口苦口干，上方加柴胡、黃芩、枳殼；如食欲不振，呃逆嘔惡，胃脘作脹，增砂仁、佛手、姜半夏；倘分泌物多，色黃如膿，腐敗粘稠，佐敗醬草、白茅根、蓮須；伴盆腔積水，腹圍增大，小便不利，加威靈仙、茯苓皮、大腹皮。

3.2 健脾利水法

脾主運化，為后天之本。脾氣健運，水谷化生如常，體液分布正常，機體健康無恙。若情志不悅，久思傷脾，或飲食不節，脾胃戡傷，或外因戧伐，或臟腑功能紊亂，諸多因素均可導致脾胃損傷，致使運化功能失職，最終產生水濕凝聚，形成盆腔積水[14]，癌毒內生。察看腫瘤疾病病因病機可知，水濕是津液輸布異常、排泄障礙蓄積于體內形成的病理產物，也是機體功能發生異常的結果。體質虛弱、肢體肥胖、脾胃不健者，復受外感六淫、疫癘之氣、內傷七情影響，均有輕重不一之陽氣虛弱現象；陽氣溫運陰津不利，致使水濕停聚不化，久而滋生痰飲為患；肥胖陽虛之人，對寒濕陰邪較為敏感，易受傷害，常致使水液代謝障礙，水液停留體內生變[15]。水濕為患，責之于脾。因脾為濕土，無論外濕內濕傷人必同氣相求，故濕必歸脾而害脾。濕邪阻滯中焦，升降失常，運化障礙[16]。脾喜燥惡濕，濕為陰邪，其性粘膩重濁，濕邪阻滯中焦脾胃，則脾為濕困不能升清，胃不能降濁水濕滯留[17]，運化失職水液泛濫成災，久則勢必影響氣血功能[18]。癥見四肢乏力，食欲不振，腹脹腹痛，腹圍增大，身體消瘦，大便稀薄，盆腹腔積水，舌質紫暗，有瘀點或瘀斑，或舌下青筋顯露，舌苔厚膩，脈象滑數或濡數，相關檢查符合NOCS診斷，治宜健脾利水。

處方：黨參（或人參）、黃芪、白術、茯苓、陳皮、姜半夏、澤蘭、漢防己、豬苓、全蝎、澤蘭葉、益母草。若伴有盆腔腫塊、腹部刺痛、血小板凝集，上方加山慈菇、鬼箭羽、鱉甲；如見胸悶煩躁、腹部脹滿、情志不悅，增柴胡、枳殼、大腹皮；倘形寒肢冷、腹部冷痛，遇寒加重，佐桂枝、烏藥、高良姜；盆腔積水嚴重，加醋甘遂。

3.3 扶正祛邪法

早期診斷出NOCS者臨床極其少見，患者一旦就診，均為晚期，已經失去最佳治療時間。此時之身體狀況大多虛弱，臟腑功能失調，正氣嚴重不足，處于邪盛正虛階段。矧腫瘤致病本身存在氣血虧虛病機，復經邪氣侵擾，機體生命指征出現嚴重失衡。在腫瘤的發生與發展過程中，正氣不足是其內因，也是腫瘤發病未能控制的結果，扶助正氣，使機體趨于平衡，是腫瘤治療的重要原則。《內經》曰：“邪之所湊，其氣必虛”“正勝則邪退，邪盛則正衰”。正氣具有抵御外邪與監控內亂的作用，正氣一旦虛衰，必然引發整體抗病能力下降[15]。NOCS形成之前，已經存在正氣不足之勢，祛邪能力失常，癌毒得以產生、發展。若正氣如常，則能及時驅除外邪，使機體保持良好狀態，癌癥不至于發生與發展。腫瘤形成與發展的過程，存在正氣與病邪的兩個對立的方面，如何正確處理兩者的關系，是機體康復之關鍵。正氣虛為主而病邪稍輕，則扶正為主祛邪為次；邪氣盛為主而正氣尚存，則祛邪為主扶正為輔。扶正不助邪，祛邪不傷正，保持始終處于有利于機體康復、有利于消除疾病的環境[19]，換言之，臨床用藥要注重保持機體平衡，重視整體狀況，使機體有一足可以支撐抗衡疾病的生理基礎，切忌只顧攻克腫瘤而不顧機體生理基礎，否則，只能是病去生命也丟。癥見罹病日久，四肢乏力，精神不佳，神疲倦怠，動輒氣喘，易受外感，食欲不振，腹部不適，體質羸弱，面黃肌瘦，或手術、放療、化療之后，或發生中重度貧血[20]，或見盆腔嚴重積水[21]，舌質偏暗，有瘀斑瘀點，脈細弱，相關檢查符合NOCS診斷，治宜扶正祛邪[22]。

處方：黃芪、人參（或黨參、太子參）、徐長卿[23]、山藥、白術、茯苓、紅景天、半枝蓮、鬼箭羽、山慈菇、壁虎、浙貝母。若體力不支，不思飲食，頭暈心慌，上方去半枝蓮、鬼箭羽、山慈菇，加佛手、香櫞皮、炒麥芽；如身體恢復尚可，睡眠可，飲食佳，原方去白術、茯苓、紅景天，加六月雪、蜈蚣、全蝎；伴有胸悶不舒，食欲不振，心悸怔仲，原方加枳殼、炒麥芽、茯神；伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠健忘，增補骨脂[24]、枸杞子、合歡花；若持續發熱，血小板凝集，上方加天竺黃、石膏、柴胡。

3.4 祛濕化痰法

痰濁內阻是腫瘤形成的關鍵性病因之一。濕性粘膩，病勢纏綿，病程較長，久不化解，常生他變。脾胃運化失職不僅生濕，日久更會化痰。水谷不能運化，則脘痞納呆，腹部脹滿，肢體沉重。研究資料證明，腫瘤的發生與發展，均與痰邪的凝結與阻滯有關[25]。痰既是病理產物，也是致病因素[26]。痰不僅指有形可見的痰液，還包括瘰疬、痰核及其停滯在臟腑經絡組織中未被排出的無形之痰[27]。飲食不節，脾氣失運，水谷精微輸布無常，濕濁凝聚成痰；或因風寒，或因飲食所傷，脾胃運化失職則濕濁不化，最終凝聚成痰；情志內傷，肝郁化火，煎灼津液而生成痰[28]；或因老年腎精虧虛，陰虛陽浮則虛火上炎，與痰相博則成瘰疬等病[29]；痰也可因瘀血而生，如清·唐容川《血證論》所說：“須知痰水之壅由于瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”。痰也會因濕盛而生，系濕濁凝聚為患。痰礙氣機，阻止血行，脈絡壅滯，痰濁與氣血相博結，則生腫瘤。由于痰濁形成大多日久，更是因為痰濁形成本身已經存在正氣不足格局[30]，故在治療痰濁還要特別注意活血化瘀、理氣止痛、疏肝解郁、通經利水等法，務必堅持扶正散結，謹遵“善為醫者，必責其本”之訓。癥見四肢極度疲乏，動輒氣喘，惡心嘔吐，不思飲食，食后腹滿，周身沉重，大便若無，或見盆腔積水，舌質紫暗，舌苔厚膩，脈細弱。相關檢查符合NOCS診斷，治宜祛濕化痰。

處方：黨參、陳皮、茯苓、蒼術、山藥、生半夏、生南星、枳殼、藿香、砂仁、佩蘭、焦三仙等。若伴有胸悶煩躁，太息頻作，兩脅作脹，上方加柴胡、枳實、青皮；如腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘，添炒杜仲、枸杞子、合歡花；見四肢不溫，大便稀薄，帶下清稀量多，增肉桂、補骨脂、石榴皮。

4 NOCS用藥技巧

4.1 綜合治療基本要點

中醫治療NOCS具有一定的效果，但最佳方案則是中西醫結合采用綜合措施，權衡利弊得失，選擇最佳治法。NOCS具有起病隱匿、廣泛侵襲、耗傷正氣、毒戀難清的特點，治療要采用綜合措施，所采取的每一項措施要細致分析，不可只顧消除腫瘤不顧機體，只管治療措施不管生存質量。《素問·平人氣象論》曰：“人以水谷為本，故人絕水谷則死”。一定要注意患者脾胃運化功能。

當身體許可，且有切除指征者，應首先考慮手術，之后采取中西醫結合輔助治療措施；身體不宜手術但可行放化療者，則宜同時運用中醫藥治療，以輔助正氣，防止體力不支；整個治療過程中，務必顧護后天之本，保持脾胃之氣，尚有生存資本；后天陷入絕境，機體難免終結。及時調理脾胃，攻伐扶正平衡，在治療腫瘤中十分重要。

對于精神過度緊張、心理壓力過重、醫治疾病消極的患者，首先要做好心理調治，消除壓力，變被動為主動，注重疏肝理氣、解郁除煩的中醫藥應用，切忌只顧治病不顧患者感受的做法。

4.2 活血化瘀注意事項

活血化瘀治療腫瘤是一項重要的、行之有效的治療方法。現代研究證實，腫瘤均存在輕重不一的血瘀指征，運用中藥活血化瘀，對消除瘤體、緩解病情具有重要作用。但運用活血化瘀藥物，有一個基本的、不可忽視的原則，那就是要把握品種、用量與時機[31]。

實驗研究表明，某些活血藥可能促進腫瘤細胞轉移并有降低免疫功能及加重出血的作用[32]，故用活血化瘀藥物應該適度，過多攻伐不僅損傷正氣，還會引發免疫力低下，導致癌細胞轉移。諸如丹參、川芎，在一定的條件下可促進腫瘤轉移，臨床應慎用。

治療痰濁時，盡管惡性腫瘤多有瘀血癥候存在，但惡性腫瘤的發生、發展及轉移均與血管有關，腫瘤積聚體形成后即進入無血管生長階段，如此時不當使用活血化瘀藥物，易致使血管長入而引起腫瘤體積快速增大。本征以痰濁為主要表現時，則可用生半夏、生南星等品[33]。

4.3 扶正祛邪力求平衡

在NOCS治療的整個過程中，要始終重視正氣的支撐。西醫的一些治療措施，具有一定效果，但有時對機體創傷巨大，患者難以堅持，使機體處于“崩潰”狀態。治療晚期NOCS尚須牢記以提高患者生存質量為主，堅持輔助正氣，祛邪不可以傷正為代價，治病不可以痛苦為前提，盆腔發生感染時及時采取相應措施[34]，盡力營造一個“正氣內存，邪不可干”之局面。

4.4 治療之中調整方案

中藥治療過程中的靈活運用。由于大多數NOCS屬于晚期，治療過程中脈證往往發生較大變化，甚至辨證分型很快發生改變，所用處方應據癥變更，特別當患者體質衰弱、嚴重貧血、有出血傾向時，不可一方而終[35]。同時，注重抓住主要矛盾，重點解決患者最痛苦的癥狀，當這些癥狀緩解后，再變更處方。

4.5 發揮中藥抗癌作用

有些中藥，具有很好的抗癌效果，可根據病情需要，適時、適量應用。馬錢子、天南星水提取液在一定劑量下對小鼠移植性腫瘤H22的生長有明顯的抑制作用，且對小鼠的免疫器官無明顯損害，其在腫瘤臨床中的應用具有一定的合理性[36]。隱丹參酮可顯著誘導K562細胞凋亡，其機制與線粒體凋亡途徑密切相關[37]。蟲類藥全蝎[38]、蜈蚣等也是治療腫瘤佳品，可靈活選用；醋甘遂系“下水之圣藥”，且消腫散結，胸腹水嚴重時可酌情適量投用[39]。臨床上利用某些藥物或方法，誘使癌細胞進一步分化成熟，不再對人體有害，就有可能治愈腫瘤。

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