某“三甲”綜合性醫院腹腔鏡手術圍手術期抗菌藥物預防使用情況調查及合理性評價

陳猛 舒志兵 周月紅

中圖分類號 R978；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）08-1065-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.08.13

摘 要 目的：為進一步提高腹腔鏡手術圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性提供參考。方法：利用相關信息系統軟件調取我院2016年1月1日-12月31日所有5 288例住院行腹腔鏡手術患者的電子病歷和醫囑信息，就其圍手術期抗菌藥物預防使用情況進行回顧性調查，并進行醫囑合理性評價。結果：5 288例腹腔鏡手術患者中有1 890例在圍手術期使用了抗菌藥物預防感染，抗菌藥物預防使用率為35.7%；其中，胃、十二指腸、小腸手術抗菌藥物預防使用率最高（69.4%），而肝膽系統及胰腺手術抗菌藥物預防使用率也達到68.0%，腹外疝手術未發現預防使用抗菌藥物。1 890例在圍手術期預防使用抗菌藥物的患者以單獨用藥居多（83.4%）；使用頻率排前3位的分別是頭孢呋辛鈉（63.9%）、甲硝唑（13.5%）和頭孢噻肟鈉（11.8%）。有151例（8.0%）在圍手術期預防使用抗菌藥物的患者存在不合理醫囑，其中以用藥不適宜醫囑中的遴選藥品不適宜居多（50.3%），其次為不規范用藥醫囑中的用藥療程不適宜（27.8%）。結論：我院腹腔鏡手術圍手術期預防使用抗菌藥物的總體情況尚可，但部分參照Ⅰ類切口手術管理的手術抗菌藥物預防使用率相對較高，且部分預防用藥醫囑仍存在不合理用藥現象。需制定符合本院實際情況的抗菌藥物預防使用管理規范，同時加強對腹腔鏡手術圍手術期預防使用抗菌藥物的醫囑點評工作，并強化相關合理用藥宣教。

關鍵詞 腹腔鏡手術；抗菌藥物；預防使用；調查；合理性評價；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for further improving the rationality of perioperative prophylactic use of antibiotics in laparoscopy surgery. METHODS： Electronic medical records and medical orders of 5 288 inpatients underwent laparoscopy surgery were collected from our hospital during Jan. 1st-Dec. 31st， 2016 by using related information system software. The perioperative prophylactic use of antibiotics was investigated retrospectively. Rationality of medical orders was evaluated. RESULTS： Among 5 288 patients underwent laparoscopy surgery， 1 890 patients used antibiotics for infection prevention during perioperative period. The rate of prophylactic use of antibiotics was 35.7%. The rate of prophylactic use of antibiotics in stomach， duodenum and small intestine operation was the highest （69.4%）； the rate of prophylactic use of antibiotics in hepatobiliary and pancreatic surgery also reached 68.0%； prophylactic use of antibiotics was not found in the surgery of abdominal external hemia. The majority of 1 890 patients who had used antibiotics prophylactically during perioperative period used antibiotics alone （83.4%）. Top 3 drugs in the list of use frequency were cefuroxime sodium （63.9%）， metronidazole （13.5%） and cefotaxime sodium （11.85）. There were irrational medical orders in 151 cases （8.0%） of perioperative prophylactic use of antibiotics； among prescriptions of irrational drug use， the majority was unsuitable drug selection （50.3%）， followed by unsuitable drug selection among nonstandard medical orders. CONCLUSIONS： The overall situation of perioperative prophylactic use of antibiotics is basically satisfactory in laparoscopic surgery of our hospital. The rate of prophylactic use of antibiotics is relatively high in type Ⅰ incision surgery， and irrational drug use is found in some medical orders of prophylactic drug use. It is necessary to formulate regulations for prophylactic use of antibiotics in accordance with the actual situation of the hospital， strengthen medical order evaluation for perioperative prophylactic use of antibiotics in laparoscopy surgery， relevant rational drug use education.

KEYWORDS Laparoscopy surgery； Antibiotics； Prophylactic use； Investigation； Rationality evaluation； Rational drug use

圍手術期合理使用抗菌藥物預防感染，在降低手術風險、提高治愈率和減少術后并發癥等方面有著重要作用，是手術治療的輔助措施之一[1-3]。腹腔鏡手術是一種新型的微創手術，具有簡便、微創的特點，近年來在普通外科、泌尿外科、婦產科、胸外科、肝膽胰外科等各科得到廣泛應用，是未來手術發展的一個必然趨勢[4-6]。為了解腹腔鏡手術圍手術期抗菌藥物預防使用的合理性，以促進其優化，筆者采用回顧性研究方法，對我院2016年1月1日-12月31日所有住院行腹腔鏡手術患者圍手術期預防使用抗菌藥物的情況進行了調查和評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用美康臨床藥學工作站及海泰電子病歷系統收集和匯總我院（三級甲等綜合性醫院）2016年1月1日-12月31日所有5 288例住院行腹腔鏡手術患者的電子病歷和醫囑。5 288例患者中，男性2 192例，占41.5%，女性3 096例，占58.5%；年齡3～91歲，平均年齡49.6歲；住院時間為2～75 d，平均住院時間9.1 d；預防使用抗菌藥物療程最短的為術前一次用藥，最長的為術后用藥7 d。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，通過上述信息系統軟件查閱該時段內所有住院行腹腔鏡手術患者的電子病歷和醫囑信息，提取相關資料，包括患者性別、年齡、就診科室、臨床診斷、手術類型以及使用抗菌藥物的種類、給藥途徑、給藥時間、劑量、療程、用藥目的和實驗室檢查指標數據、皮膚試驗結果等，進行統計和分析；同時，根據衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（簡稱“《指導原則》”）[7]、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“《通知》”）[8]、美國感染病學會（IDSA）《外科預防用藥指南（2013年版）》以及國內外循證醫學研究結果和有關文獻、藥品說明書等制定抗菌藥物預防使用合理性評價標準（見表1），據此對醫囑進行評價（結合我院實際情況，將相關不合理醫囑分為不規范用藥醫囑、用藥不適宜醫囑及超常用藥醫囑），并運用Epidata 3.1軟件對相關不合理醫囑進行整理和統計。

2 結果

2.1 各類型腹腔鏡手術圍手術期抗菌藥物預防使用率

5 288例腹腔鏡手術患者有1 890例在圍手術期使用了抗菌藥物預防感染，抗菌藥物預防使用率為35.7%。其中，胃、十二指腸、小腸手術（屬清潔-污染手術或污染手術）抗菌藥物預防使用率最高（69.4%）；腹外疝手術（屬清潔手術）未發現預防使用抗菌藥物；結腸、直腸、闌尾手術多屬污穢-感染手術，以治療性使用抗菌藥物為主，抗菌藥物預防使用率較低（8.9%），詳見表2。

2.2 腹腔鏡手術圍手術期預防使用抗菌藥物類別、品種及使用頻率情況

1 890例在圍手術期預防使用抗菌藥物的腹腔鏡手術患者以單獨用藥居多，共1 576例（83.4%），聯合用藥的有314例；共涉及抗菌藥物五大類、8個品種；使用頻率排前3位的分別是頭孢呋辛鈉（63.9%）、甲硝唑（13.5%）和頭孢噻肟鈉（11.8%），詳見表3。

2.3 腹腔鏡手術圍手術期預防使用抗菌藥物不合理情況

根據制定的合理性評價標準進行評價，1 890例在圍手術期預防使用抗菌藥物的腹腔鏡手術患者中有151例（8.0%）的醫囑存在不合理情況。其中，以用藥不適宜醫囑中的遴選藥品不適宜居多（50.3%），其次為不規范用藥醫囑中的用藥療程不適宜（27.8%），詳見表4。

3 討論

腹腔鏡手術圍手術期預防用藥需結合手術切口和手術部位感染情況，考慮選擇主要針對可能定植于手術部位的致病菌的抗菌藥物，并結合其抗菌譜、體內過程、不良反應等因素選用能快速殺滅定植菌的殺菌劑[9]。本調查結果顯示，我院腹腔鏡手術圍手術期預防使用抗菌藥物以屬清潔-污染手術或污染手術的胃、十二指腸、小腸手術使用率最高，如腹腔鏡下胃空腸吻合術等；結腸、直腸、闌尾手術多屬污穢-感染手術，以手術前即開始治療性使用抗菌藥物居多，單獨預防用藥情況較少，如腹腔鏡下闌尾切除術；腹外疝手術屬清潔手術（Ⅰ類切口），未發現預防使用抗菌藥物的情況，與《指導原則》推薦相符；婦科手術中的腹腔鏡下盆腔粘連分離術等、泌尿外科手術中的腹腔鏡下輸尿管切開取石術等多為污穢-感染手術，治療性用藥較多，另外還有部分屬一類切口的泌尿外科手術（如腹腔鏡下腎囊腫去頂術、腎上腺腫瘤切除術等）及婦科手術（如腹腔鏡下輸卵管切除術、卵巢囊腫切除術等）無需預防用藥，故這兩類手術抗菌藥物預防使用率相對較低。另外，腹腔鏡下肝膽系統及胰腺手術多為清潔-污染手術，實際操作中我院參照Ⅰ類切口手術管理，該類手術抗菌藥物預防使用率仍有較大的下降空間，預防用藥時應在評估患者有無高危因素及引流是否通暢的基礎上合理選用抗菌藥物。

在腹腔鏡手術圍手術期預防用藥的抗菌藥物選用原則上，應選擇有充分循證醫學證據、安全、有效、價格適中的品種，盡量采用單獨用藥，避免不必要的聯合用藥。所選藥物應針對手術路徑中可能存在的致病菌，如胸腹壁、頭頸等經皮膚的手術，通常選用針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物；結直腸和盆腔手術，通常選用針對腸道革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗菌藥物。本調查結果顯示，我院1 890例在圍手術期預防使用抗菌藥物的腹腔鏡手術患者多采用單獨用藥，聯合用藥僅針對一些特殊部位手術，如部分肝膽系統手術、結直腸手術及婦科手術等。同時，使用頻率最高的抗菌藥物為頭孢呋辛鈉，達63.9%，而這與第二代頭孢菌素類抗菌藥物抗菌譜覆蓋了腹部手術等經皮膚手術的常見致病菌有關，也與該藥在第二代頭孢菌素類抗菌藥物中的相關循證醫學證據最充足相符；排第2位的為甲硝唑（13.5%），頭孢噻肟鈉因在婦科手術預防用藥中占據較大比例而排在第3位（11.8%），這與《通知》中推薦的圍手術期預防用藥相一致[8]。

本調查通過對我院腹腔鏡手術圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性進行評價發現，抗菌藥物預防使用仍存在不合理情況，相關的醫囑以用藥不適宜醫囑（遴選藥品不適宜）為主。根據《指導原則》推薦，圍手術期預防用藥有循證醫學證據的第二代頭孢菌素類抗菌藥物主要為頭孢呋辛鈉，故其他第二代頭孢菌素類抗菌藥物如頭孢替安等因缺乏循證醫學證據在我院并不推薦。然而，本調查發現個別醫師對《指導原則》認識不足，未能按照《指導原則》的要求選擇合適的抗菌藥物。并且，對于頭孢菌素過敏的患者，《指導原則》推薦針對革蘭氏陽性菌可選用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素等，針對革蘭氏陰性菌可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。但本調查發現對極個別對于頭孢菌素過敏的婦科手術患者，醫師選用環丙沙星替代頭孢菌素用于預防感染，與《指導原則》中關于嚴格控制氟喹諾酮類藥物用作外科手術圍手術期預防用藥（僅可用于泌尿外科手術）的要求不符。此外，對于硝基咪唑類抗菌藥物的聯用，本調查發現個別醫師隨意性較大，選用價格相對于甲硝唑較高的替硝唑作為預防厭氧菌感染的聯合用藥。在預防用藥的給藥時機上，《指導原則》推薦應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內或麻醉開始時靜脈輸注抗菌藥物，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度；氟喹諾酮類等抗菌藥物由于需輸注較長時間，應在手術前1～2 h開始給藥。本調查發現，絕大多數預防用藥的給藥時機符合《指導原則》的要求，僅有個別醫師未嚴格按照相關要求執行。本調查還發現，有個別醫師在缺乏預防用藥指征的情況下，在腹腔鏡手術前單次給予抗菌藥物，屬于無指征應用抗菌藥物。除了用藥不適宜醫囑外，不合理醫囑的另一個主要類型為不規范用藥醫囑，常見表現形式為用藥療程不適宜。《指導原則》要求清潔手術（Ⅰ類切口）的預防用藥時間不超過24 h，心臟手術（Ⅰ類切口）可視情況延長至48 h；清潔-污染手術（Ⅱ類切口）和污染手術（Ⅲ類切口）的預防用藥時間亦為24 h，后者必要時可延長至48 h。本調查結果顯示，我院腹腔鏡手術圍手術期預防使用抗菌藥物仍存在不少超療程用藥的情況，預防用藥時間最長達到術后7 d；且超療程預防用藥以婦科手術和肝膽系統及胰腺手術較多見，分析原因與部分手術過程復雜，術后不能充分引流，導致病情反復有關。有循證醫學證據提示，術后預防用藥時間的延長可明顯改變致病菌對抗菌藥物的敏感性，導致耐藥菌株的產生[10]。

腹腔鏡手術創傷小，臨床應用廣泛，但當前卻缺乏統一的有循證醫學證據支持的抗菌藥物預防使用管理規范[11]。因此，為了有效預防腹腔鏡手術后感染，控制細菌耐藥，加強抗菌藥物使用的監督管理與行政干預是非常必要的。本調查結果表明，我院腹腔鏡手術圍手術期預防使用抗菌藥物的總體情況尚可，但部分參照Ⅰ類切口手術管理的手術抗菌藥物預防使用率相對較高，且部分預防用藥醫囑仍存在不合理用藥現象。因此，醫院應參照《指導原則》及相關循證醫學證據，制定符合本院實際情況的抗菌藥物預防使用管理規范，同時加強對腹腔鏡手術圍手術期預防使用抗菌藥物的醫囑點評工作，并強化相關合理用藥宣教，進一步提高抗菌藥物預防使用水平。

參考文獻

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（收稿日期：2017-05-06 修回日期：2018-02-07）

（編輯：周 箐）