膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對(duì)單純半月板損傷患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

李明晉 陳小華 唐曉莉 李湊 梁婷 王海若 曾鳳玲 王霽 劉曦

中圖分類號(hào) R687.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）08-1098-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.08.21

摘 要 目的：探討膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對(duì)單純半月板損傷患者關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：選擇2016年10月-2017年4月重慶市人民醫(yī)院骨科收治的62例擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的單純半月板損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各31例。兩組患者均于膝關(guān)節(jié)鏡下行半月板切除或修整術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)中傷口縫合后給予0.9%氯化鈉注射液10 mL，膝關(guān)節(jié)腔注射；觀察組患者術(shù)中傷口縫合后給予注射用氨甲環(huán)酸2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液10 mL中，膝關(guān)節(jié)腔注射。所有患者均未安置引流管，加壓包扎傷口后松止血帶。觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)周徑、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月Lysholm評(píng)分，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組患者1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)周徑均顯著大于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3 d顯著小于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5、7 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，觀察組患者1、3 d及對(duì)照組患者1、3、5 d的VAS評(píng)分均顯著高于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3、5 d顯著低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后5、7 d及對(duì)照組術(shù)后7 d與同組術(shù)前比較，兩組間術(shù)后7 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者Lysholm評(píng)分均顯著高于同組術(shù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者用藥期間均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后均無(wú)深靜脈血栓發(fā)生。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸可有效減輕單純半月板損傷患者的早期關(guān)節(jié)腫脹程度，緩解術(shù)后早期疼痛，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高。

關(guān)鍵詞 氨甲環(huán)酸；膝關(guān)節(jié)腔注射；單純半月板損傷；膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)；腫脹；疼痛；關(guān)節(jié)功能

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of intra-articular injection of tranexamic acid on joint swelling， pain and recovery of joint function in patients with simple meniscus injury. METHODS： A total of 62 patients with simple meniscus injury receiving arthroscopic surgery of the knee in orthopedics department of Chongqing peoples hospital during Oct. 2016-Apr. 2017 were selected and divided into control group and observation group according to random table， with 31 cases in each group. Both groups received meniscus excision or trimming under knee arthroscopy. Control group was given intra-articular injection of 0.9% Sodium chloride injection 10 mL after wound suture. Observation group was given intra-articular injection of Tranexamic acid for injection 2.0 g added into 0.9% Sodium chloride injection 10 mL after wound suture. The drainage tube was not placed in all the patients， The tourniquet was loosened after the pressurized dressing of wound. Circumferential diameter of the knee and VAS scores of 2 groups were observed before surgery， 1， 3， 5 and 7 d after surgery. Lysholm scores were observed before and one month after surgery. The occurrence of ADR was recorded. RESULTS： There was no statistical significance in circumferential diameter of the knee， VAS score or Lysholm score between 2 groups before surgery （P>0.05）. 1， 3， 5 and 7 d after surgery， circumferential diameter of the knee in 2 groups was significantly bigger than before surgery， but the observation group was significantly smaller than the control group 1， 3 d after surgery， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in circumferential diameter of the knee between 2 groups 5 and 7 d after surgery （P>0.05）. VAS score of observation group 1， 3 d after surgery and control group 1， 3 and 5 d after surgery were significantly higher than before surgery， but the observation group was significantly lower than the control group 1， 3， 5 d after surgery， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in observation group 5， 7 d after surgery and control group 7 d after surgery， compared to before surgery and 7 d after surgery （P>0.05）. One month after surgery， Lysholm scores of 2 groups were significantly higher than before surgery， and the observation group was significantly higher than the control group， with statistical significance （P<0.05）. No severe ADR was found in 2 groups during medication， and there also was not deep venous thrombosis after surgery. CONCLUSIONS： Intra-articular injection of tranexamic acid can effectively reduce the degree of early knee swelling after knee arthroplasty， relieve postoperative early pain. It promotes the recovery of knee function with good safety.

KEYWORDS Tranexamic acid； Intra-articular injection； Simple meniscus injury； Knee arthroscopy； Swelling； Pain； Joint function

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血是影響膝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后康復(fù)的主要并發(fā)癥[1]，關(guān)節(jié)腔積血不僅對(duì)關(guān)節(jié)軟骨無(wú)益，還可增加術(shù)后關(guān)節(jié)感染的發(fā)生率[2]。關(guān)節(jié)腔積血、疼痛可影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，而術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有效的功能鍛煉對(duì)整個(gè)康復(fù)進(jìn)程至關(guān)重要[2]。止血帶用于膝關(guān)節(jié)鏡中具有減少術(shù)中出血、視野清晰以及更易外科操作等特點(diǎn)[3]，但解除止血帶后易出現(xiàn)下肢靜脈血液回流，可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，而引發(fā)纖溶反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出血量增加，造成術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后通過(guò)安置引流管可減少關(guān)節(jié)腔積血，但目前對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中是否采用引流管存在爭(zhēng)議，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)腔引流必要，安置引流管可影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5-7]。氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，其既可減少出血，又可降低術(shù)后同種異體輸血比例[8]。有研究認(rèn)為，在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可安全有效地減少出血及輸血，且不會(huì)增加深靜脈栓塞發(fā)生率[8-10]，但該藥在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。為此，在本研究中筆者探討了膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對(duì)單純半月板損傷患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；（2）術(shù)前雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)異常；（3）經(jīng)核磁共振成像（MRI）確診為單純半月板損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往發(fā)生過(guò)深靜脈血栓、肺栓塞者；（2）術(shù)前D-二聚體水平升高者；（3）對(duì)氨甲環(huán)酸過(guò)敏者；（4）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。

1.2 研究對(duì)象

選擇2016年10月-2017年4月重慶市人民醫(yī)院骨科收治的62例擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的單純半月板損傷患者，其中男性33例，女性29例；年齡28～56歲，平均（38.31±4.52）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組男性16例，女性15例；年齡（38.74±3.81）歲。觀察組男性17例，女性14例；年齡（37.50±4.13）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均于膝關(guān)節(jié)鏡下行半月板切除或修整術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)中傷口縫合后給予0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056626，規(guī)格：100 mL ∶ 5 g）10 mL，膝關(guān)節(jié)腔注射。觀察組患者術(shù)中傷口縫合后給予注射用氨甲環(huán)酸（瑞陽(yáng)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040695，規(guī)格：0.5 g）2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液10 mL中 ，膝關(guān)節(jié)腔注射。所有患者均未安置引流管，加壓包扎傷口后松止血帶。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)周徑、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月Lysholm評(píng)分，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。所有患者于膝關(guān)節(jié)髕骨上方及上方10 cm處測(cè)量膝關(guān)節(jié)周徑，膝關(guān)節(jié)周徑越大說(shuō)明膝關(guān)節(jié)腫脹程度越大。VAS評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。以Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)患者的關(guān)節(jié)功能，Lysholm評(píng)分≥95分為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，<65分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)周徑比較

術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組患者1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)周徑均顯著大于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3 d顯著小于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5、7 d，兩組間膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，觀察組患者1、3 d及對(duì)照組患者1、3、5 d的VAS評(píng)分均顯著高于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3、5 d顯著低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后5、7 d及對(duì)照組術(shù)后7 d與同組術(shù)前比較，兩組間術(shù)后7 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者Lysholm評(píng)分均顯著高于同組術(shù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者用藥期間均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后兩組患者均無(wú)深靜脈血栓發(fā)生。

3 討論

關(guān)節(jié)腔積血作為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后主要并發(fā)癥，其對(duì)關(guān)節(jié)軟骨存在明顯毒副作用的同時(shí)還可增加關(guān)節(jié)感染的可能性[2]。盡管關(guān)節(jié)腔積血在術(shù)后即刻發(fā)生，但其可嚴(yán)重影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。因此，如何有效減輕膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血及關(guān)節(jié)腫脹、緩解疼痛是患者能否達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵。以往有研究采用關(guān)節(jié)腔安置引流管來(lái)減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹，但引流管易被關(guān)節(jié)腔血凝塊堵塞，且拔除引流管后關(guān)節(jié)腔積血、腫脹現(xiàn)象仍存在[8]。因此，使用藥物防止關(guān)節(jié)腔積血比安置引流管更加合理、實(shí)用。亦有學(xué)者采用術(shù)后反復(fù)關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積液來(lái)緩解術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但相比安置引流管更加痛苦[5]。

氨甲環(huán)酸為賴氨酸的合成衍生物，通過(guò)抑制纖溶酶、纖溶酶原和纖維蛋白的結(jié)合，而抑制纖溶酶所致的纖維蛋白的分解，降低纖溶系統(tǒng)活性，具有抗纖維蛋白溶解作用，從而實(shí)現(xiàn)局部止血與減少出血的目的。研究證實(shí)，氨甲環(huán)酸對(duì)于外科止血是安全有效的[12]，目前，氨甲環(huán)酸已被廣泛用于減少骨科手術(shù)術(shù)中以及術(shù)后失血。一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術(shù)出血，降低異體輸血率[13]；《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》也指出氨甲環(huán)酸用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果較好[14]。氨甲環(huán)酸不僅可減少髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量等顯性出血，還可有效減少關(guān)節(jié)腔及組織間隙中的隱性出血。有研究認(rèn)為，無(wú)論是采用靜脈注射還是關(guān)節(jié)腔局部用藥，氨甲環(huán)酸在有效減少失血和輸血的同時(shí)，并不會(huì)增加深靜脈血栓的發(fā)生[15]。氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用可直接作用于關(guān)節(jié)滑液及滑膜組織，局部藥物濃集，可最大程度地減少靜脈注射氨甲環(huán)酸可能帶來(lái)的潛在并發(fā)癥，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥劑量>30 mg/kg或2 g氨甲環(huán)酸為最安全、有效的劑量[16]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)周徑均顯著大于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3 d顯著小于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后5、7 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后，觀察組患者1、3 d及對(duì)照組患者1、3、5 d的VAS評(píng)分均顯著高于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3、5 d顯著低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后5、7 d及對(duì)照組術(shù)后7 d與同組術(shù)前比較，兩組間術(shù)后7 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸可有效減輕關(guān)節(jié)腔積血腫脹程度、緩解疼痛。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個(gè)月，兩組患者Lysholm評(píng)分均顯著高于同組術(shù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸可有效促進(jìn)患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但目前對(duì)于氨甲環(huán)酸給藥方式、劑量以及序貫給藥能否進(jìn)一步緩解腫脹、疼痛等相關(guān)問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究。安全性方面，兩組患者用藥期間均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后也未見(jiàn)深靜脈血栓發(fā)生。這提示，膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸的安全性較高。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸可有效減輕單純半月板損傷患者的早期關(guān)節(jié)腫脹程度，術(shù)后早期疼痛，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高。由于本研究納入的樣本量較小，所得結(jié)論還需更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] SALZLER MJ，LIN A，MILLER CD，et al. Complications after arthroscopic knee surgery[J]. Am J Sports Med，2014， 42（2）： 292-296.

[ 2 ] BAHL V，GOYAL A，JAIN V， et al. Effect of haemarthrosis on the rehabilitation of anterior cruciate ligament reconstruction-single bundle versus double bundle[J]. J Orthop Surg Res， 2013. DOI： 10.1186/1749-799X-8-5.

[ 3 ] WU H， CHEN LX， LI YL， et al. Tourniquet used in anterior cruciate ligament reconstruction： a system review[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014， 24（6）：999-1003.

[ 4 ] WAUKE K， NAGASHIMA M， KATO N， et al. Comparative study between thromboembolism and total knee arthroplasty with or without tourniquet in rheumatoid arthritis patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2002， 122（8）：442-446.

[ 5 ] MCCORMACK RG，GREENHOW RJ，F(xiàn)OGAGNOLO F， et al. Intra-articular drain versus no drain after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction： a randomized， prospective clinical trial[J]. Arthroscopy，2006， 22（8）：889-893.

[ 6 ] ISHIDA K，TSUMURA N， KITAGAWA A， et al. Intra-articular injection of tranexamic acid reduces not only blood loss but also knee joint swelling after total knee arthroplasty[J]. Int Orthop，2011， 35（11）：1639-1645.

[ 7 ] DHAWAN A， DOUKAS WC， PAPAZIS JA， et al. Effect of drain use in the early postoperative period after arthroscopically assisted ante-rior cruciate ligament reconstruction with bone-patellar tendon-bone graft[J]. Am J Sports Med，2003， 31（3）：419-424.

[ 8 ] CID J， LOZANO M. Tranexamic acid reduces allogeneic red cell transfusions in patients undergoing total knee arthroplasty： results of a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Transfusion，2005，45（8）：1302-1307.

[ 9 ] HO KM， ISMAIL H. Use of intravenous tranexamic acid to reduce allogeneic blood transfusion in total hip and knee arthroplasty： a meta-analysis[J]. Anaesth Intensi Care，2003，31（5）：529-537.

[10] ZOHAR E， ELLIS M， IFRACH N， et al. The postoperative blood-sparing efficacy of oral versus intravenous tranexamic acid after total knee replacement[J]. Anesth Analg， 2004，99（6）：1679-1683.

[11] SIMPSON LA， BARRETT JP JR. Factors associated with poor results following arthroscopic subcutaneous lateral retinacular release[J]. Clin Orthop Relat Res，1984（186）：165-171.

[12] DUNN CJ， GOA KL. Tranexamic acid： a review of its use in surgery and other indications[J]. Drugs，1999，57（6）：1005-1032.

[13] ZUFFEREY P， MERQUIOL F， LAPORTE S， et al. Do antifibrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedicb surgery？[J]. Anesthesiology， 2006，105（5）：1034-1046.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J]. 中華骨科雜志， 2016， 36（2）： 65-71.

[15] WU Q，ZHANG HA，LIU SL，et al. Is tranexamic acid clinically effective and safe to prevent blood loss in total knee arthroplasty？ A meta-analysis of 34 randomized controlled trials[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2015， 25（3）：525-541.

[16] POERAN J， RASUL R， SUZUKI S， et al. Tranexamic acid use and postoperative outcomes in patients undergoing total hip or kneearthroplasty in the United States： retrospective analysis of effectiveness and safety[J]. BMJ，2014. DOI： 10.1136/bmj.g4829.

（收稿日期：2017-07-10 修回日期：2018-03-02）

（編輯：陳 宏）