妊娠期糖尿病初產婦應用新產程管理的分娩結局分析

方暢平　黃敏麗　趙海燕　吳玲玲

【摘要】 目的 探討妊娠期糖尿病（GDM）初產婦應用新產程管理的分娩結局。方法 收集178例GDM初產婦（研究組）及180例血糖正常初產婦（對照組），均采用新產程管理，比較2組的產程時限及分娩結局。結果 研究組孕婦營養門診干預后及產程中的餐后2 h血糖均較干預前降低（P均0.05）；研究組的胎膜早破和小于胎齡兒發生率均高于對照組（P均<0.05）。結論 對于GDM初產婦而言，其孕期及產時血糖控制達標，新產程管理適用于產程指導；但孕期應適度控制飲食，降低小于胎齡兒的發生率。

【關鍵詞】 妊娠期糖尿病；新產程；分娩結局

【Abstract】 Objective To investigate the perinatal outcomes of primigravidae with gestational diabetes mellitus （GDM） managed with new labor standards. Methods A total of 178 primigravidae with GDM were assigned into the study group and 180 pregnant women with normal glucose levels were allocated into the control group. New labor standards were applied to all women. The duration of labor and pregnancy outcomes were analyzed and compared between two groups. Results After the intervention by the nutrition department and in the process of labor， the average 2-h postprandial blood glucose levels were significantly decreased in the study group （both P0.05）. In the study group， the incidence of premature rupture of membranes and small-for-gestational-age infant was significantly higher compared with that in the control group （both P

【Key words】 Gestational diabetes mellitus； New labor； Perinatal outcome

妊娠期糖尿病（GDM）是指孕前糖代謝正常，妊娠期首次被診斷出的糖尿病，是妊娠期常見并發癥之一[1]。孕期血糖升高對孕婦自身健康及胎兒發育均有一定的危害，嚴重時可危及母嬰生命[2-3]。我國GDM發病率呈現逐年增高的趨勢[4-6]。2014年中華醫學會發布了《新產程標準及處理的專家共識》[7]。本研究通過探討GDM初產婦應用新產程標準管理的分娩結局，旨在為GDM孕婦的孕期和分娩期處理提供依據，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2016年12月在我院規律產檢并分娩的358例孕婦。納入標準：初產婦，足月妊娠，單胎頭位，自然臨產，產程中宮口開3 cm時均接受腰部麻醉聯合硬膜外阻滯分娩鎮痛，無陰道分娩禁忌證并要求陰道分娩者。排除標準：孕前患糖尿病或其他代謝性疾病，服用影響糖代謝藥物等。將其中經OGTT確診GDM的178例設為研究組，同期糖耐量正常的180例孕婦設為對照組。

二、方 法

1.臨床資料收集

收集并統計分析納入病例的基本信息，包括年齡、孕周、產程時限和分娩結局等。

2.GDM診斷標準

孕24～28周行75 g OGTT，空腹及服糖后1、2 h的血糖值應分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM[8]。

3.血糖控制目標及監測

目標血糖：空腹、餐后2 h血糖值應分別低于或等于5.3、6.7 mmol/L。GHbA1c為評估糖尿病血糖控制情況的良好指標，可反映近2～3個月的平均血糖水平，GDM患者的GHbA1c應低于5.5%。

4.GDM孕婦的營養門診干預

研究組孕婦在確診GDM后轉診營養門診，接受規范的GDM相關知識教育：①告知其血糖控制良好對改善母嬰預后的重要性；②告知定期血糖監測的意義和注意事項；③指導飲食控制、運動治療的具體方法。研究組在診斷GDM后（干預前）、營養門診指導后2個月（干預后）、自然臨產后（產程中）分別檢測空腹及餐后2 h血糖、GHbA1c等相關生化指標。

5.新產程管理

新產程管理的要點包括：①第一產程分期中，潛伏期指臨產至宮口擴張6 cm，活躍期指宮口擴張6 cm至宮口開全；②潛伏期延長，指初產婦潛伏期超過20 h；③第二產程延長，指初產婦行硬膜外阻滯后第二產程超過4 h，如未行硬膜外阻滯，第二產程超過3 h。

三、統計學處理

采用SPSS 20.0處理數據。非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（IQR） ]表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。重復測量資料采用重復測量資料的方差分析，組內兩兩比較采用配對t檢驗。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。總體比較以P<0.05為差異有統計學意義，兩兩比較用Bonferroni法校正檢驗水準，以P<0.017為差異有統計學意義。

結 果

一、研究組與對照組孕婦的一般資料比較

研究組孕婦的年齡大于對照組、體質量增長少于對照組（P均0.05），見表1。研究組的OGTT結果中，2 h血糖值超過正常標準70例（39%），1 h及2 h血糖值均超過正常標準50例（28%），1 h血糖超過正常標準28例（16%），即83%患者在診斷GDM時空腹血糖正常，17%患者在診斷時空腹血糖升高。

二、研究組與對照組孕婦的生化指標比較

研究組孕婦在干預后及產程中的餐后2 h血糖均低于干預前（P均0.05），見表2。研究組與對照組的血脂水平比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

三、研究組與對照組的產程比較

2組第一、二、三產程和潛伏期及活躍期時限比較差異均無統計學意義（P均>0.05），見表4。2組潛伏期延長[2例（1.1%）vs. 1例（0.6%），P=0.992]及第二產程延長[3例（1.7%）vs. 1例（0.6%），P=0.607]比例比較差異均無統計學意義。

研究組的胎膜早破發生率高于對照組（P0.05）。研究組小于胎齡兒（SGA）發生率高于對照組（P0.05），見表5。研究組中有11例、對照組中有13例試產中轉剖宮產，2組各有167例經陰道分娩。研究組11例的剖宮產指征：胎兒窘迫6例（其中1例新生兒窒息），產程異常4例，社會因素（患者要求）1例。對照組13例的剖宮產指征：胎兒窘迫10例（其中5例新生兒窒息），產程異常1例，社會因素2例。

討 論

隨著我國經濟的發展，人們的飲食習慣與生活方式發生變化，GDM發病率的升高引起產科醫師的關注。GDM的病因及相關發病機制尚不明確，目前的研究表明，多種因素與GDM的發生密切相關，如高齡、超重或肥胖、多胎妊娠、GDM家族史、基因多態性等[9-13]。本研究中，GDM組孕婦年齡大于對照組，但2組孕前BMI比較差異無統計學意義，與相關研究結果不完全一致，這可能是因為本研究納入標準為單胎自然臨產且具備陰道試產條件的初產婦，部分超重或肥胖產婦因為巨大兒需要擇期手術而未被納入。

正常妊娠女性在妊娠中晚期由于胎兒生長發育的需要，血脂水平會生理性升高[14]。超重和肥胖的孕婦容易出現異常升高的血脂水平[15]。研究證實，妊娠期血脂水平異常提示GDM易感性增加[16]。本研究納入的GDM孕婦，超重或肥胖孕婦不多，妊娠中期血脂水平與正常對照組相近，通過OGTT確診為GDM時，僅17%的孕婦表現為空腹血糖升高，多數表現為服糖后血糖升高，且干預前GHbA1c無明顯升高。研究組GDM孕婦確診后在門診接受規范的GDM相關知識教育，干預后及產程中餐后2 h血糖較干預前明顯降低。因此建議，對于超重或肥胖的婦女進行孕前咨詢，適當減重；從妊娠早期即應開始重視飲食結構的管理，降低妊娠期血脂異常的風險；確診GDM的孕婦，應及早通過規范飲食、運動控制血糖。

GDM并非剖宮產的手術指征，對于陰道分娩者應密切監測患者產程中的血糖、子宮收縮、胎心率變化，避免產程過長[8]。 Zhang等[17]對62 415例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩產婦的產程研究發現，無論經產婦還是初產婦，產程在宮口擴張6 cm之前基本一致，6 cm之后經產婦的產程明顯加快；第二產程的時限較長，但最終仍然可以順利陰道分娩。另有研究顯示，分娩鎮痛可以縮短產程，降低產程中血糖、胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率[18-20]。本研究中，GDM組與對照組均接受腰硬聯合麻醉分娩鎮痛，采用新產程標準進行管理，結果表明2組的產程時限相近，且2組的產后出血和新生兒窒息發生率比較差異亦無統計學意義，因此應用新產程標準管理GDM產婦具有合理性。筆者建議，產程中醫護人員需細致觀察產程，指導GDM產婦合理進食并定時監測血糖，使血糖維持在目標范圍內。但本研究的樣本量較少，僅涉及單胎自然臨產并采用腰部麻醉聯合硬膜外阻滯分娩鎮痛的GDM初產婦，對于多胎、經產以及需要引產的GDM產婦，有關新產程標準管理的分娩結局仍需進一步研究。

本研究中，研究組的胎膜早破發生率高于對照組。研究表明，GDM可增加羊水過多及孕婦生殖道感染風險，而羊水過多及生殖道感染均為胎膜早破危險因素[21-23]。研究組羊水過多發生率略高于對照組，但比較差異無統計學意義。考慮胎膜早破發生率較高的原因一方面可能還是與羊水過多有關，另一方面也可能與產婦的生殖道感染有關。有文獻提出，足月妊娠胎膜早破的病例中，絨毛膜羊膜炎的發生率高于對照組[24]。表5可見，研究組的假絲酵母菌病發生率略高于對照組，盡管差異無統計學意義，未來需擴大樣本量，完善支原體、衣原體等檢測，以探尋胎膜早破與生殖道感染間的關系。因此建議，妊娠晚期應完善GDM孕婦生殖道感染的相關檢查，包括B族鏈球菌、衣原體、支原體及相關陰道炎癥標志物等，有異常應及早治療，避免上行性感染引起絨毛膜羊膜炎而導致胎膜早破。

GDM對胎兒也有影響。表5可見，研究組SGA發生率高于對照組，差異有統計學意義。文獻報道，妊娠期高血壓、重度子癇前期、孕期體質量增加不足是SGA的危險因素[25-28]。Jin等[29]報道，GDM孕婦高甘油三酯血癥和HDL-C降低是SGA發生的危險因素。本研究中，研究組孕期體質量增長少于對照組，妊娠期高血壓發生率高于對照組，且3例妊娠期高血壓產婦均分娩足月低體質量兒，而血脂水平與對照組相比無明顯升高。因此，研究組SGA發生率高的原因，一方面可能與研究組妊娠期高血壓患者多有關；另一方面可能與部分孕婦過度節制飲食，孕期體質量增長與能量攝入不足，影響胎兒生長發育相關。由此建議，GDM孕婦應合理飲食，保證基礎的孕期體質量增長，以保障胎兒生長的能量需求，避免盲目追求血糖水平合格以致攝入量不足。

綜上所述，GDM孕婦的孕期及產時血糖控制達標，新產程標準適用于產程指導。建議在未來的GDM管理中，還應避免孕婦過度限制飲食攝入，降低SGA發生率，從而改善分娩結局。

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（收稿日期：2018-01-01）

（本文編輯：林燕薇）