急性胰腺炎的營養支持治療研究進展

朱永建 舒建昌 陳健鑫 黃海鋒

【摘要】急性胰腺炎可以嚴重影響機體代謝，進而出現急性營養不良，且營養不良又是影響危重患者預后的獨立危險因素。越來越多的證據表明營養支持在急性胰腺炎綜合治療中具有重要意義。急性胰腺炎的營養支持觀念也從簡單的“營養支持”上升到“營養治療”的高度。因此，各方圍繞急性胰腺炎營養支持治療的供給途徑、腸內營養給予時機及方式和腸內營養成分等方面進行了廣泛研究。該文對急性胰腺炎的營養支持治療的有關進展進行綜述。

【關鍵詞】急性胰腺炎；營養支持治療；研究進展；綜述

【Abstract】Acute pancreatitis can severely affect the metabolism of the body， thereby leading to acute malnutrition. Malnutrition is also an independent risk factor for predicting clinical prognosis of critically ill patients. Increasing evidence has demonstrated that nutrition support plays a significant role in the comprehensive treatment of acute pancreatitis. The concept of nutrition support has been upgraded from “nutrition support” to “nutrition therapy”. Consequently， extensive studies have been conducted to analyze the route of supply， timing and approach of enteral nutrition and composition of enteral nutrition. In this article， research progress on the nutrition support therapy for acute pancreatitis was summarized.

【Key words】Acute pancreatitis； Nutrition support therapy； Research progress； Review

急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，20%～30%患者病情兇險，總體病死率為5%～10%[1]。AP的能量代謝呈現出高分解、高代謝狀態，其中蛋白質的分解代謝可增加80%，患者很快出現嚴重的負氮平衡和低蛋白血癥；葡萄糖耐受性由于胰島內分泌功能的破壞和胰島素抵抗，可減弱40%～50%，導致大部分患者出現高血糖；在脂質代謝上由于糖類代謝的紊亂，機體脂肪分解增加，引起高脂血癥，而嚴重的高脂血癥又是AP的一大病因；重癥患者往往還存在電解質、微量元素和維生素的代謝紊亂，如低鈣血癥等，由此引起免疫功能紊亂、敗血癥及傷口愈合遲緩等[2]。由于AP患者急性營養不良多見，且營養不良是影響危重患者預后的獨立危險因素，因此營養支持成為了AP綜合治療的重要一環。AP的發病機制復雜，目前尚未完全闡明，而關于AP的營養支持治療的相關研究更急待加強、深入，本文就目前AP營養支持治療的有關進展綜述如下。

一、AP的分型與營養支持

AP分為輕度AP（MAP）、中度AP（MSAP） 、重度AP（SAP），準確的分型對患者采取適宜治療非常重要。目前普遍認為，MAP、MSAP由于沒有胰腺出血壞死，局部炎癥反應較輕，消化功能正常，一般不需營養支持，而SAP需要營養支持治療；故本綜述重點討論SAP的營養支持治療。

SAP分期與代謝的關系：SAP全病程大體可以分為三期：“急性反應期、全身感染期、殘余感染期”，每期的機體代謝均有各自的特點，總的來看SAP的營養狀態呈現出消耗性[3]。在“急性反應期”不應逆轉患者的高分解代謝，而是以糾正高糖血癥、高脂血癥、低蛋白血癥、低鈣血癥和低鎂血癥等為主。在“全身感染期”往往合并感染，此期除嚴重的代謝紊亂外，還同時存在不同程度的臟器功能不全，以高代謝、高分解為突出特點，低蛋白血癥更加嚴重，但高糖血癥、高脂血癥、低血鈣較急性期輕。“殘余感染期”在經歷長期的高消耗后出現全身營養不良，但機體對外源性營養物的耐受性提高，此期應增加供應營養物質，使合成大于分解，是逆轉負氮平衡、促進器官功能恢復的關鍵階段；根據各期代謝特點，給予合適的營養支持治療非常關鍵，營養支持治療策略的目標在于減輕或預防器官損害和治療合并癥[4]。

二、AP營養支持新理念：“營養支持”向“營養治療”變遷

近年來隨著重癥醫學的相關病理生理和營養支持學的深入研究，對于SAP營養支持的認識亦提升到了一個新的高度，對重癥患者的臨床營養支持，其目的已從單純的“供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能”，拓展到“調控應激狀態下的高分解代謝，改善機體的免疫狀態和保護器官功能”等，即由“營養支持”向“營養治療”變遷[5]。SAP存在高分解、高代謝狀態，長期的營養不良會增加患者死亡率，給予適當的營養治療可以糾正代謝失衡、增強機體抵抗力、促進組織修復和減低器官負擔、改善患者的一般狀況、促進疾病的痊愈，營養治療應成為病人綜合治療的一個組成部分，并且與藥物、手術等具有同等重要性。

三、“胰腺休息”的新理解

不管是過去還是現在的主流觀點，“胰腺休息”都是AP的重要治療原則，主要的作用系在AP治療過程中減少胰腺的刺激，使胰腺保持相對靜息狀態，從而盡可能緩解炎癥的激活。隨著對SAP研究的深入，曾經依據“胰腺休息”發展而來的對SAP患者實施禁食和腸外營養的傳統認識與觀念逐步被摒棄，腸內營養的應用已經成為專業共識，認為在屈氏韌帶以下輸注腸內營養可以達到“胰腺休息”的目的，但最新研究表明，任何形式的腸內營養均可刺激胰腺分泌。查閱相關文獻，目前尚無前瞻性隨機對照研究證實“胰腺休息”的作用。有報道稱，腸內營養經鼻胃管途徑及經鼻空腸管途徑對SAP的預后無明顯差異，并且經鼻胃管途徑更易耐受[6]。而有研究表明，胰蛋白酶釋放減少能減輕胰腺的炎癥反應，并使胰腺處于休息狀態[2]。因此有研究認為腸內營養治療AP的機制可能是腸內營養可以減輕對胰腺分泌的刺激、抑制胰蛋白酶的合成速率[7]。

四、腸內營養優于腸外營養

臨床上常用的營養支持包括腸內營養、全腸外營養及聯合營養。腸內營養與腸外營養雖在營養供給效能上基本相當，但在SAP的治療上，腸內營養更符合人體生理營養方式，其通過直接為腸道黏膜提供營養物質，可更好地預防腸道黏膜萎縮、改善和維持腸道機械、生物及免疫屏障功能，從而減少腸道細菌及內毒素易位，緩解急性期炎癥反應，減少感染發生率，保護相關臟器功能；且營養物質經門靜脈系統轉運至肝臟，更符合生理狀態下肝臟的蛋白質合成和代謝，促進氮質平衡的恢復，明顯改善SAP患者的營養狀態，最終可減少患者病死率、感染率，減少器官衰竭、手術干預的幾率，并可降低治療費用、縮短住院時間等，甚至可促進腸梗阻恢復[8-9]。迄今為止，各大指南均推薦腸內營養，而聯合營養則是在腸內營養不能滿足需求時可考慮給予腸外營養，亦可使并發癥發生率、病死率降低[1，10-13]。

五、盡早啟動腸內營養

有研究認為早期腸內營養在減少壞死、感染及降低死亡率上優于延遲腸內營養，目前各大指南共識均推薦早期給予腸內營養[14]。但臨床上對“早期”的概念理解不一，因此對腸內營養開始的時間節點仍存在爭議。過早行腸內營養，不僅易發生嚴重的腹脹癥狀，刺激胰腺外分泌，而且難以消化吸收，加重腸道損害，增加腸道細菌和毒素的移位，加重AP病情[15]。目前國內外有大量的關于SAP的腸內營養啟動時間的臨床研究，陳明[16]根據腸內營養開始的時機將SAP患者劃分為48～60 h和60～72 h兩組，結果顯示，早期行腸內營養支持的治療組在短時期內對病情的改善明顯優于略延遲行腸內營養支持的治療組，而且縮短了患者由腸外營養+腸內營養過渡到腸內營養的時間以及腸道功能恢復時間和住院時間。在48 h內實施腸內營養亦能夠改善患者的免疫功能，從而減低感染發生率[17]。Li等[18]進行了一項納入11個研究的薈萃分析表明，在入院后48 h內給予腸內營養治療的AP患者在住院時間、各類并發癥發生率及病死率等方面，早期腸內營養均有明顯優勢。Bakker等[19]納入8個隨機試驗共165個個體的薈萃分析以24 h為節點比較兩組的復合終點發生率，結果表明，24 h內給予腸內營養比24 h后給予腸內營養復合終點發生率從45%降低到19%（OR=0.44，95% CI=0.20～0.96），其中的器官衰竭率從 42%下降至16%（OR=0.42，95% CI=0.19～0.94）。可見各研究得出的結論尚不完全一致，就SAP而言，目前普遍認為應在入院后48 h內給予腸內營養[20]。

六、腸內營養途徑或方式

腸內營養途徑或方式有口服和經導管輸入兩種，其中經導管輸入包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管等途徑。在輕癥的AP，直接經口攝食，且在最初時即給予完全的固態飲食，被認為在MAP中不僅安全而且有更好的臨床結局[21-22]。以往在 SAP 的治療中多提倡使用鼻空腸營養管輸注腸內營養，認為將營養管置于距屈氏韌帶40 cm以下的空腸，可以確保不會啟動胰腺的分泌，避免腹痛復發，但經鼻空腸營養管進食除操作難度大、步驟繁瑣和患者難以耐受外，還有諸多的并發癥。有研究表明經鼻胃管途徑的腸內營養的療效與經鼻空腸管途徑的相比，兩者在死亡風險、感染、腹痛惡化、腹瀉、管位移、手術干預、喂養不耐受、達到能量平衡方面沒有明顯差異，因此經鼻胃管途徑喂養被認為有效并具有良好的耐受性，并且前者更經濟和更易操作。而Bakker等[23]研究則發現，經鼻腸管和經口攝食兩種方式在感染發生率、病死率上無統計學意義（分別為25%和26%，P=0.87；11%和7%，P=0.33）。劉云峰等[24]則比較了經口進食和經鼻空腸管行腸內營養的療效及相關并發癥發生率，結果表明經鼻空腸管途徑對SAP的預后并不優于早期經口進食途徑，且腸內營養相關并發癥發生率還高于經口進食組。除此之外，尚有指南認為，經鼻空腸管與經鼻胃管在AP治療上有相似的效果，且后者有更好的耐受性，故推薦在不能行鼻空腸管時可給予鼻胃管行替代治療[12]。

綜上所述，考慮到經口攝食方案可能仍需更多的高質量研究支持，目前SAP營養支持中少有推薦；臨床上由于鼻空腸管實施難度大，導致早期腸內營養的執行率較低，鑒于經胃的腸內營養支持方案相較于經空腸的腸內營養支持不僅安全而且有更好的耐受性，故認為在不能經鼻空腸管行營養支持治療時，經胃途徑的營養支持治療方式亦為一個可選的方案。

七、腸內營養制劑

目前的腸內營養制劑一般包括氨基酸型及短肽型腸內營養制劑（要素型）和整蛋白型腸內營養制劑（非要素型）；由于要素型腸內營養，對消化液依賴少，對消化系統刺激及造成的負擔小，糞便形成少，適用于SAP患者；市面上現已有多種要素型腸內營養制劑，應根據SAP的病理生理特點進行選用。近幾年治療性質的腸內營養即“免疫營養”開始成為研究熱點，這些特殊營養素包括：含雙歧桿菌和乳酸桿菌的生態免疫營養素、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、膳食纖維等，但目前給予免疫調節物質的臨床證據仍不充分，指南少有提及，甚至直接指出其與常規營養制劑無明顯差異[12]。故含特殊營養素的腸內營養不作為常規推薦，尚需進一步觀察、研究，因篇幅所限在此僅討論研究較多的微生態制劑及谷氨酰胺。

生態免疫營養素：一般來說，研究認為微生態制劑中的有益菌在腸黏膜表面形成生態保護層，可加強腸道屏障功能，并可對致病菌的生長起抑制作用，減少致病菌的菌量，還可激活吞噬細胞功能、促進腸蠕動[25-26]。Huang等[27]用雙歧桿菌三聯活菌輔助治療AP患者，結果表明其不僅可以從一定程度上提高臨床療效，還可以減少傳統治療的不良反應；但在另一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中，SAP高危患者使用益生菌不僅沒有減少感染性并發癥的風險，且會增加死亡率的風險[28]。因各研究間主要的結論分歧較大，尚需高質量研究進一步明確，目前對AP患者是否應該常規使用益生菌治療仍存爭議。

谷氨酰胺是腸黏膜細胞與免疫細胞等的重要能源物質，有研究表明AP 患者機體組織對谷氨酰胺需要量增加，超過體內合成量，因此存在谷氨酰胺的相對缺乏，增加食物中谷氨酰胺的含量，能夠增強腸粘膜的防御功能，促進腸黏膜細胞的生長與防止細菌易位，還可改善臨床癥狀及抑制炎癥反應[29]。一項納入12個RCT研究共505位AP患者的薈萃分析顯示，對AP患者補充谷氨酰胺可顯著減少病死率和總感染并發癥。但該特殊營養素對住院時長的影響卻不明顯，Asrani等[30]對這505例AP患者分成腸外營養組及腸內營養組2組進行亞組分析，亞組分析顯示上訴有益影響系來自接受腸外營養的患者而非接受腸內營養患者，但腸外營養的角色對于AP來說是第二位的，因此Asrani等建議，對于接受腸內營養的AP患者，谷氨酰胺并不需要使用，若患者不能耐受腸內營養而接受腸外營養時可靜脈使用谷氨酰胺。目前對谷氨酰胺的應用仍待明確，尚需更多高質量RCT試驗進一步觀察、研究。

八、小結

綜上所述，臨床營養支持治療是AP綜合治療的重要一環，隨著對AP發病機制及代謝狀態的進一步研究，AP的營養支持已經上升到營養治療的高度，現今無論在理論還是技術上都取得了很大的進展，但仍缺少多中心、大樣本、隨機對照試驗研究，結論可能局限，因此應積極推進機構間合作，進行高質量研究以進一步驗證營養支持治療在AP中的應用。

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