滋腎育胎丸在體外受精-胚胎移植中效果的研究

柏海燕 王婷 劉曉娟

摘要 目的：探討滋腎育胎丸對體外受精-胚胎移植（IVF-ET）結局的影響。方法：選取2016年1月23日至2016年9月11日西北婦女兒童醫院生殖中心接受IVF-ET助孕的女性隨機雙盲分為滋腎育胎丸藥物組及安慰劑組，均采用長方案，降調日起服藥，至移植后35 d停藥，比較2組超排卵的治療過程及結局;結果：共入組205例，藥物組（103例）和安慰劑組（102例）基礎數據沒有差異，2組促排卵時間、促排卵藥物總量、HCG日子宮內膜厚度、優胚率亦沒有統計學意義。藥物組HCG日每成熟卵泡對應E2值、新鮮移植胚胎種植率及臨床妊娠率均高于安慰劑組，差異有統計學意義（P<0.05）;結論：IVF-ET過程中配合應用滋腎育胎丸能夠改善卵細胞質量，促進胚胎種植，最終可提高IVF-ET助孕效率。

關鍵詞 滋腎育胎丸;不孕癥;體外受精-胚胎移植;妊娠結局

Study on Effects of Zishen Yutai Pill on Pregnancy Outcome of Women

Undergoing in vitro Fertilization-embryo Transfer

Bai Haiyan， Wang Ting， Liu Xiaojuan

（Center for Assisted Reproduction， Northwest Women and Children′s Hospital， Xi′an 710003， China）

Abstract Objective：To observe the effects of Zishen Yutai Pill （ZYP） on pregnancy outcomes of women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Methods：Infertile women underwent long protocol IVF cycle in our center from January 23， 2016 to September 11， 2015 were divided into drug group and placebo group randomly. ZYP or placebo was added from the day of down-regulation until 35 days after embryo transfer. Results：A total of 205 patients were included in this study. There was no difference in general between the drug group （103 cases） and placebo group （102 cases）. During the process of COH， there was no significant difference in the time of stimulation （9.92 vs. 10.06）， the dosage of Gn， the endometrial thickness， the number of oocyte retrieval and the rate of top quality embryo between two groups. The E2 value per mature follicle， rates of implantation， rates of clinical pregnancy in drug group were higher in drug group than those in the placebo group under fresh ET （P<0.05）. Conclusion：The application of ZYP could improve the quality of oocytes， promote embryo implantation and ultimately could improve the efficiency of IVF-ET.

Key Words Zishen Yutai Pill; Infertility; IVF-ET; Pregnancy outcome

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.028

不孕不育是當今社會高發病，約占育齡夫婦的10%～15%，相當比例不孕只能采用體外受精-胚胎移植（IVF-ET）方法助孕。目前IVF-ET的妊娠率僅有30%～50%[1]，成功妊娠后患者陰道出血、絨毛膜下血腫等先兆流產癥狀常見，最終有17.79%發展為自然流產[2]。如何提高IVF成功率、降低流產率，最終提高IVF抱嬰回家率一直是生殖領域研究熱點。在中醫體系中，“腎主生殖”，若腎氣不足、沖任不能相資、氣血失調，則難以受孕;腎氣虛、沖任不固、胎失所系，可導致先兆流產和復發性流產的發生。既然不孕不育及自然流產均與腎氣不足密切相關，那么在IVF-ET助孕過程中配合使用滋腎中藥是否可提高IVF成功率、降低流產率呢？本研究采用前瞻性雙盲隨機病例對照設計，觀察滋腎育胎丸對IVF-ET助孕結局的影響，為臨床提高IVF-ET助孕效率尋找新路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月23日至2016年9月11日在西北婦女兒童醫院生殖中心接受IVF助孕的婦女作為研究對象，研究獲醫院生殖倫理委員會審核批準。共有212名婦女參與本研究，途中有7例因未按時服藥剔除，共有205名婦女揭盲，其中藥物組103例，安慰劑組102例。2組患者的年齡、不孕年限、BMI、AFC及基礎FSH差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 1）年齡<42歲;2）符合國家衛計委規定的IVF-ET適應征[3];3）采用黃體期降調長方案。

表1 2組基礎資料比較（±s）

1.3 排除標準 1）反復種植失敗（既往3次及以上IVF-ET失敗者）;2）子宮腺肌癥、子宮肌瘤壓迫宮腔線;3）未處理的雙側輸卵管積水;4）未治愈的子宮內膜疾病;5）患有目前不適合進行輔助生殖技術或妊娠的疾病;6）近3個月內服用治療不孕癥相關中藥或中成藥的患者。

1.4 脫落與剔除標準 因患者個人因素主動要求終止周期治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 IVF新鮮移植周期 控制性促排卵（COH）：從黃體中期起給予患者達必佳（Ferring GmbH）0.1 mg/d皮下注射。14 d后測血清性激素水平，達到降調標準后使用促性腺激素（Gn）促排卵，當3個以上卵泡直徑≥18 mm時給予人絨毛膜促性腺激素（艾澤，美國默克公司）250 μg，36 h后取卵、40 h授精。按照Peter評分系統評估第3天胚胎質量，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級胚胎視為可用胚胎，Ⅰ、Ⅱ級為優質胚胎。選擇可用胚胎進行移植，對剩余胚胎或因各種原因取消新鮮移植的胚胎進行冷凍。

1.5.2 凍融胚胎移植（FET） 采用玻璃化冷凍方法進行胚胎冷凍和復蘇，具體步驟同之前文獻[4]。人工周期準備內膜，即從月經周期D5起，予補佳樂（拜耳，廣州）6 mg/d口服，內膜厚度≥8 mm后加用黃體酮（仙琚，浙江）轉化內膜，4 d后解凍胚胎移植。從胚胎移植日起，予黃體酮針劑60 mg/d肌肉注射及地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，荷蘭）20 mg口服，補佳樂原量持續至測血HCG日。

1.5.3 滋腎育胎丸用法 患者在降調開始日隨機分組，給予滋腎育胎丸或安慰劑（兩者的包裝及藥丸外觀一致，均由廣州白云山中一藥業有限公司生產，研究者和患者雙盲）口服，5 g/次，3次/d，淡鹽水送服，月經期1～4 d暫停藥，直至新鮮移植后35天停藥。因各種原因取消移植、移植后未孕及自然流產停藥者亦均納入研究。解凍胚胎移植周期不再服用滋腎育胎丸。

1.5.4 隨訪 服用滋腎育胎丸/安慰劑后取卵所形成的胚胎移植后（包括新鮮移植和解凍移植）均進行隨訪。胚胎移植后2周血清HCG，>100 μg/mL者為生化妊娠;移植后35 d超聲檢查可見孕囊及胎心搏動者為臨床妊娠。隨訪至孕3月記錄自然流產及繼續妊娠情況。

1.6 觀察指標 在新鮮胚胎周期中記錄基礎FSH值、竇卵泡數（AFC）、促排天數、Gn總量、HCG日總E2值及每成熟卵泡對應血清E2值、P值及子宮內膜厚度、獲卵數、受精率、優質胚胎率、移植胚胎數、種植率、臨床妊娠率、先兆流產率及流產率。在凍融胚胎周期中記錄移植胚胎數、移植日內膜厚度、種植率、臨床妊娠率、先兆流產率及流產率。隨訪至孕3月結束研究，全部實驗完成后揭盲，對滋腎育胎丸組和安慰劑組的以上數據進行統計分析。

1.7 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COH結果 2組Gn用量、Gn天數、HCG日子宮內膜厚度、獲卵數、優胚率比較無統計學意義，藥物組HCG日每成熟卵泡對應血清E2水平高于安慰劑組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 妊娠結局 新鮮移植共104周期（藥物組54周期，安慰劑組50周期），2組移植胚胎數無統計學意義，藥物組胚胎種植率及臨床妊娠率均高于安慰劑組，差異有統計學意義（P<0.05）;先兆流產率及自然流產率均低于安慰劑組，差異無統計學意義（P>0.05）。解凍移植（FET）周期共151周期，包括第一次及多次FET，其中藥物組79周期，安慰劑組72周期。2組的移植胚胎數、胚胎種植率及臨床妊娠率均沒有明顯差異，藥物組的先兆流產率及自然流產率均低于安慰劑組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3、表4。

表2 2組IVF超促排卵結果比較（±s）

注：*P<0.05，差異有統計學意義

表3 新鮮移植周期2組助孕結局比較

注：*P<0.05，差異有統計學意義

表4 解凍移植周期2組助孕結局比較

3 討論

IVF-ET技術發展30余年來，盡管成功率逐步上升，但似乎也到達瓶頸，很難再有所提升。另外IVF后自然流產率也比較高，進一步影響了IVF的助孕效率。中醫理論認為，腎為先天之本，藏精系胞，為生殖之本，因此不孕不育及自然流產均與腎氣不足密切相關。根據廣州中醫藥大學羅元凱教授驗方研發的補腎成藥滋腎育胎丸，為國家中藥保護品種，已廣泛用于臨床治療復發性流產、先兆流產，療效確切。近年來，隨著中西醫結合治療在輔助生殖領域的延伸，逐漸有作者將ZYP用于IVF，但多為觀察性研究，證據等級不高。本研究采用前瞻性雙盲RCT設計，探討滋腎育胎丸對IVF-ET的影響和價值。

研究結果表明，COH過程中滋腎育胎丸對促排卵用藥劑量和天數、獲卵數及優胚率無影響，但能增加每成熟卵泡E2水平，表明滋腎育胎丸與Gn合用，能提高患者對超促排卵藥的反應性，結合后面胚胎種植率的提高，提示可能最終改善了卵子質量。這一點有可能是藥物通過調解卵母細胞分泌因子而發揮作用。卵母細胞分泌的因子在調節卵泡的發育和衰退、影響優勢卵泡選擇以及閉鎖卵泡的形成方面發揮重要作用，其中卵母細胞分泌的TGF-β最為重要[5]。有基礎研究應用大鼠模型發現應用高劑量ZYP可明顯上調卵母細胞TGF-β水平，改善卵母細胞功能[6]。

本研究中，藥物組胚胎種植率的升高更可能與ZYP改善子宮內膜容受性有關。在新鮮移植周期、應用滋腎育胎丸的情況下，藥物組胚胎種植率升高;而在解凍移植周期、未再應用藥物的情況下，藥物組的胚胎著床率與安慰劑組差異無統計學意義，也從反方面證明滋腎育胎丸有改善子宮內膜容受性效果。在研發階段的藥理實驗表明，滋腎育胎丸具有改善實驗兔卵巢和子宮血液供應的作用，用藥后實驗兔子宮內膜腺體數目明顯增多[7]。子宮內膜容受性在宏觀方面沒有特異指標，但在微結構方面，子宮內膜容受性改善與新生血管的支持密切相關，而VEGF是迄今為止發現的最重要的具有促血管增生和增強血管通透性功能的血管生長因子。有基礎研究表明，滋腎育胎丸能促進子宮內膜血管內皮生長因子（VEGF）、孕激素受體（PR）的表達，從而改善子宮內膜的容受性[8]。HOXAl0基因產物是衡量子宮內膜容受性的另一分子標志物[9]，它參與調節胚胎成長發育和子宮內膜增殖、分化及蛻膜化等過程，其表達下降可能導致著床失敗和蛻膜化障礙，使胚胎植入率下降[10]。整合素β3也是反映子宮內膜容受性的黏附分子，它參與早期胚胎與子宮內膜的黏附反應、促進胚胎黏附和植入[11]。有研究采用大鼠模型發現滋腎育胎丸可以上調HOXAl0及其下游靶基因整合素β3的表達，改善促排卵后子宮內膜的容受性[12]。

不孕不育及自然流產均與腎氣不足密切相關，本研究中，在行IVF助孕的患者中，安慰劑組早期先兆流產率為24.06%，自然流產率為15.19%，均高于一般人群的12%[13]，也證明不孕和流產密不可分。IVF助孕患者因為妊娠不易，一旦發生陰道出血或超聲提示有絨毛膜下血腫時往往精神高度緊張，而這種不良情緒發過來又會加重流產風險[14]，事實上大面積絨毛膜下血腫最終導致自然流產率高達49%[15]。在本研究中，當配合應用滋腎育胎丸后，盡管沒有統計學意義，藥物組無論是先兆流產還是最終自然流產的發生率均低于安慰劑組。腎虛或脾腎兩虛是自然流產的主要證型，滋腎育胎丸恰能適用于腎虛、脾虛、氣血虛弱或脾腎兩虛型的先兆流產、反復自然流產，也因此是全國高等院校十二五規劃教材《中醫婦科學》收錄的用于治療脾腎兩虛、沖任不固所致的胎漏、胎動不安（早期先兆流產）及滑胎（習慣性流產）的常規方劑。降低先兆流產和最終的自然流產率可以減輕患者焦慮，提高抱嬰回家率，對于最終提升IVF助孕效率有重要意義。

綜上所述，在行IVF助孕的不孕不育婦女中配合應用滋腎育胎丸，能夠提高卵巢反應性、優化卵子質量進而優化胚胎質量，提高子宮內膜容受性，最終提高了IVF-ET的臨床妊娠率，降低了流產發生率。在不孕不育治療領域，中藥配合輔助生殖技術相得益彰，是一個極具發展前景的研究方向。

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