調督通腦針法治療腦梗死后抑郁癥的臨床療效

郭曉芳 連玲霞 王艷君

摘要 目的：觀察調督通腦針法治療腦梗死后抑郁癥的臨床療效。方法：選取68例腦梗死后抑郁癥患者，隨機分為觀察組和對照組，2組均給予西醫常規治療及普通針刺治療，觀察組加用調督通腦針法，對照組加用口服草酸西酞普蘭。治療前及治療4周末、8周末應用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、臨床神經功能缺損評分量表（CNFD）、日常生活活動能力量表（BI）對患者的抑郁程度、神經功能缺損程度、生活能力進行評定，同時觀察不良反應。結果：治療結束后，觀察組有效率為94.12%，對照組有效率為81.82%，差異有統計學意義（P<0.05）;在改善患者HAMD評分方面，2組差異有統計學意義（P<0.05）、在臨床神經功能缺損、Barthel指數評分方面，2組差異有統計學意義（P<0.05），且隨著治療時間延長，評分改善愈明顯。結論：和艾司西酞普蘭都能減緩患者的抑郁癥狀，但在促進神經功能康復及生命質量的改善方面，調督通腦針法更勝一籌。

關鍵詞 針刺;腦梗死;并發癥;抑郁癥

Clinical Effects on Du-regulating and Cerebrovascular-unblocking Acupuncture Therapy

in the Treatment of Depression after Cerebral Infarction

Guo Xiaofang1， Lian Lingxia1， Wang Yanjun2

（1 Handan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Handan 056001， China;

2 Hebei Province Hospital of TCM， Shijiazhuang 050011， China）

Abstract Objective：To observe the clinical effects of Du-regulating and cerebrovascular-unblocking acupuncture therapy on depression after cerebral infarction. Methods：A total of 68 eligible cases of patients diagnosed with depression after cerebral infarction were admitted into Handan Hospital of Traditional Medicine from October 2015 to October 2016， which were randomly divided into the observation group and the control group according to the random number table. All the patients were treated with conventional western medicine therapy and conventional acupuncture therapy. On the basis of the conventional therapies， patients in the observation group were treated with Du-regulating and cerebrovascular-unblocking acupuncture therapy， whereas patients in the control group were treated with oral administration Escitalopram oxalate Tablets. Hamilton depression scale （HAMD）， clinical neurological function deficit scale （CNFD） and Barthel Index （BI） were used to evaluate the patients′ depression degree， nervous functional defects degree and living ability before treatment， 4 weeks and 8 weeks after treatment respectively. In addition， adverse reactions were also observed. Results：The total effective rate was 94.12% in the observation group， compared with 81.82% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; the observation group was superior to the control group in improving the HAMD （P<0.05）， CNFD and BI scores （P<0.05）， and the differences were all statistically significant. Moreover， the grades improved more significantly with treatment time extension. Conclusion：Escitalopram oxalate， together with Du-regulating and cerebrovascular-unblocking acupuncture therapy were effective for depression after cerebral infarction， and Du-regulating and cerebrovascular-unchocking acupuncture therapy was much better in promoting the recovery of neural function and enhancing the quality of life.

Key Words Acupuncture; Cerebral infarction; Complications; Depression

中圖分類號：R245;R749文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.036

腦梗死后抑郁是腦梗死常見的并發癥之一，其發生率約41.8%[1]。現代醫學認為腦梗死后抑郁首選藥物治療，目前應用較多的是5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），包括西酞普蘭、舍曲林等。因藥物不良反應導致依從性較差，而采用針刺治療腦梗死后抑郁具有療效確切，安全實用的特點。“調督通腦針法”以百會、神庭、啞門等頭部腧穴為主穴，體現調節陰陽平衡、調督通腦的宗旨，我們對34例腦梗死后抑郁患者應用調督通腦針法取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2016年10月邯鄲市中醫院腦二科住院被確診為腦梗死并發抑郁癥患者68例，均依據隨機數字表法[2]分為觀察組和對照組，其中對照組有1例脫落。觀察組34例，男18例，女16例，年齡38～65歲，平均年齡（57.8±0.4）歲，病程4周至2年，平均病程（1.3±0.2）年。對照組33例，男17例，女16例，年齡40～65歲，平均年齡（56.5±0.3）歲，病程6周至2.2年，平均病程（1.5±0.1）年。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦梗死診斷標準 參考《各類腦血管病診斷要點》進行診斷（1995年中華醫學會全國腦血管病學術會議第4次修訂的標準[3]）。所有病例均行頭顱CT或MRI檢查，并確診為腦梗死。中醫病癥診斷符合《中醫病癥診斷療效標準》[4]郁證診斷。

1.2.2 抑郁癥診斷標準 對抑郁癥的診斷參考中國精神障礙的分類與診斷標準（ICD-10）[5]：以心境低落為主要臨床相，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至木僵，并伴有相應的思維和行為的明顯減少。嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。

1.3 納入標準

入組病例符合上述診斷標準，并簽署知情同意書;漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥18分;年齡30～65歲;病程≥4周;無意識障礙，可配合檢查治療。

1.4 排除標準

1）由腦出血或其他原因繼發的抑郁癥;2）腦梗死病程少于4周;3）伴有影響溝通的疾患：重度癡呆、失語、耳聾、意識障礙等;4）過敏體質者，曾有類似藥物過敏史;5）有嚴重自殺傾向者;6）合并有妄想、幻覺、行為怪異等精神病性癥狀者;7）伴有心力衰竭、肝硬化失代償期、腎功能衰竭等其他系統嚴重疾患及惡性腫瘤患者。

1.5 脫落與剔除標準

病情急劇加劇，不能耐受不良反應而自行停止治療，或發生嚴重不良反應被迫停止治療者視為脫落病例，并記錄不良反應。

1.6 治療方法

2組患者均給予針灸基礎治療，同時針對基礎疾病給予西藥常規基礎治療。伴偏癱，取患側穴位如下：肩髃、曲池、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、懸鐘。伴吞咽困難及構音障礙：廉泉、旁廉泉、完骨，廉泉刺向舌根方向，其余穴位取雙側，均刺向喉結方向，深度1.5寸左右。伴中樞性面癱：頰車、地倉、下關，均取患側。伴中樞性排尿障礙：關元、中極、曲骨。

1.6.1 針刺組 采用調督通腦針法。主穴取百會、神庭、啞門、肝俞、心俞、腎俞、太沖、太溪、神門、內關、膻中。穴位定位參考：石學敏主編全國高等中醫藥院校規劃教材《針灸學》。

操作方法：使用華佗牌1～1.5寸、30號不銹鋼一次性毫針（蘇州醫療用品廠有限公司生產）進行操作，所有穴位應用75%乙醇棉球反復消毒3次，采用平補平瀉手法。患者仰臥位，首先針刺百會、神庭、膻中、內關、神門、太沖、太溪;進針得氣后留針30 min，然后患者俯臥位，針刺肝俞、心俞穴，腎俞，啞門快速出針。百會、神庭：從前向后刺入1寸，快速捻轉150～200次/min，捻轉1次/15 min，捻轉1 min/穴。神門直刺0.5寸;太沖，太溪直刺0.8寸。內關：直刺0.8～1寸。捻轉0.5 min/穴，捻轉1次/15 min。膻中：平刺0.5寸，針尖向上，捻轉0.5 min/穴。啞門：取伏案坐位，項部放松，向下頜方向刺入0.8寸，心俞、肝俞、腎俞：向脊柱方向斜刺約0.8寸，捻轉0.5 min/穴后取針。1次/d，治療5次，休息2 d，連續治療8周。

1.6.2 西藥組 口服草酸艾司西酞普蘭片（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20080788）5 mg。第1～2天1.25 mg;第3～4天2.5 mg;第4～6天3.75 mg;第7天開始5 mg。逐漸加到10 mg。療程8周。

1.7 觀察指標

漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：評價患者抑郁癥狀。神經功能缺損量表：評價患者神經功能缺損程度。日常生活能力量表（Barthel指數）：評定患者日常生活能力。

1.8 安全指標與不良反應

治療前及治療8周后共2次檢測心電圖、血常規、肝腎功能。不良反應：藥物不良反應主要包括呵欠、失眠、感覺異常、震顫、頭暈、出汗增多、嗜睡等。針刺不良反應包括針刺引起暈針、針刺局部出血、血腫、針刺部位疼痛、心動過速、血壓升高等。

1.9 療效判定標準

針刺治療由專業針灸醫師完成，各項量表評定由統一經過培訓的治療師完成他們均不知情該課題的設計內容。參照精神科評定量表制定[6]，減分率=[（治療前總分-治療后總分）/治療前總分]×100%。痊愈：抑郁癥狀完全或絕大部分改善，HAMD評分減分率大于75%。顯效：抑郁癥狀基本改善，HAMD評分減分率51%～75%。有效：抑郁床癥狀有所減輕，HAMD評分減分率30%～50%。無效：抑郁癥狀無改善，HAMD評分減分率小于30%。

1.10 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據，計量資料用（±s）表示，治療前后組內和組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后2組HAMD評分比較

治療前2組患者HAMD評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;4周治療后，2組HAMD評分均較治療前減少，差異有統計學意義（P<0.05），組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;8周治療后，2組HAMD評分較治療前明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后HAMD評分改善優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組HAMD評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后，△P<0.05

2.2 治療前后2組臨床神經功能缺損評分比較

治療前2組臨床神經功能缺損評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;4周治療后臨床神經功能缺損評分均增高，但與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;8周治療后，觀察組和對照組臨床神經功能缺損評分較治療前有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組8周治療后臨床神經功能缺損評分改善較對照組好，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組臨床神經功能缺損評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后，△P<0.05

2.3 治療前后2組日常生活活動能力量表評分比較

治療前2組日常生活活動能力量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;4周治療后，日常生活活動能力量表評分均較前提高，與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;8周治療后，觀察組和對照組日常生活活動能力量表評分較治療前有明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后日常生活活動能力量表評分改善較對照組好，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 2組日常生活活動能力量表評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后，△P<0.05

2.4 2組臨床療效比較

療程結束后，觀察組和對照組抑郁治療總有效率分別為94.12%（32/34）和81.82%（27/33），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 不良反應

療程結束后，對完成試驗的患者復查心電圖、血常規、肝腎功能，未發現有臨床意義的改變。觀察組無藥物不良反應，對照組出現震顫（1例），呵欠（3例）、頭暈（2例）、出汗增多（1例）、嗜睡（2例），其中出現震顫的患者自行退出研究，其余未經特殊處理，自行緩解。觀察組和對照組均未出現因針刺引起的不良反應。

3 討論

腦梗死后抑郁繼發于腦梗死，表現為心情壓抑，情緒低落，思維遲鈍，言語動作減少，對周圍人和物缺乏興趣，失眠等一系列抑郁癥狀和相關軀體癥狀，其發病機制尚不明確，可能包括以下幾個方面：機體特定基因對抑郁癥的易感性[7]、腦神經元再生減少[8]、低濃度神經營養因子誘發[9]、腦缺血后的繼發退行性變化[10]、神經遞質含量減少及炎性細胞因子增加[11]等。

中醫學認為患者突發言語不利，肢體不遂等中風表現，生命質量和社交能力明顯下降，郁怒不暢，使肝失條達，氣失疏泄，而致肝氣郁結，氣郁日久可化火，氣滯又可導致血瘀不行。肝郁及脾，脾失健運，水液運化失司，蘊濕生痰，致氣滯痰郁;脾虛生化乏源，則氣血不足，心脾兩虛，郁久化火易傷陰血，累及于腎，陰虛火旺，繼之出現種種虛損之候。由此可以看出中風后抑郁本屬肝腎陰虛，陰損及陽，陰陽失調，標為郁火、痰濁、濕邪、瘀血阻滯氣機，與多臟腑功能失調相關。

《素問·陰陽應象大論》曰：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右……”《素問·標本病傳論》云：“凡刺之方，必別陰陽，前后相應，逆從得失，標本相移。”故針刺以補益陽經氣血為主，調理臟腑陰陽平衡為總則，由此創立調督通腦針法。督脈循行分布于腰、背、頭面正中，上行屬腦，總督六陽經，督一身之陽氣，并有調節陽經氣血的作用，有“陽脈之海”之稱，《靈樞·經脈》：膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔，主治頭面五官及神志病，故以督脈及膀胱經穴為主。組方中百會穴為百脈之會，貫達全身。頭為諸陽之會，百脈之宗，而百會穴則為各經脈氣會聚之處。楊上善注說“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風府也”。可見，百會穴與腦密切聯系，針刺百會可達到疏調氣血以養腦髓的目的。神庭為足太陽膀胱經、足陽明胃經、督脈的交會穴，神，天部之氣也，庭，庭院，聚散之所也，意指督脈的上行之氣在此聚集，故有醒神開竅的作用。啞門為督脈穴、系督脈與陽維脈之會穴，收引陽氣。啞門穴可通調頭部氣血，促進腦絡氣血運行。心藏神，心腧為心的背俞穴，神門為心經原穴，可調理心神而安神定志，《醫方論·越鞠丸》中亦說：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”故配合可調理氣機穴位。《百證賦》“建里內關掃盡胸中之苦悶”。故內關又可寬胸理氣，太沖疏肝解郁理氣，太溪補益腦髓，《普濟》：“膻中為氣之海，然心主為君，以敷宣散令。膻中主氣，以氣有陰陽，氣和志適，則喜樂由后;分布陰陽，故官為臣使也。”肝俞、腎俞滋補肝腎，養血益精，培元固本以治本。諸穴相合，共奏補益陽氣，調督通腦開竅，調暢氣機之效。且本研究嚴格規定了進針方法、角度、行針時間及刺激量，使針灸量化，具有可重復性。

該研究結果證實，應用“調督通腦針法”治療腦梗死后抑郁，對照組有效率低于觀察組有效率，觀察組神經功能恢復及生活能力評分均較對照組改善明顯，由此證實應用調督通腦針刺法不僅能改善腦梗死患者抑郁癥狀，更能很好的改善患者生命質量，促進患者生活和社交能力盡早恢復，從而降低致殘率，早日回歸社會。

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