全自動片劑擺藥機使用中存在的風險及管控方法

付振賀 黃超君 謝從景 葛繼蕓 周瑾 張國慶 黃玉鳳

摘 要 目的：提高醫院住院藥房全自動片劑擺藥機的擺藥準確率。方法：分析我院住院藥房使用全自動片劑擺藥機過程中存在的風險并總結對應的管控方法。結果與結論：我院住院藥房從備藥、剝藥、補藥、醫囑審核等全自動片劑擺藥機使用過程中的各個環節進行了有效的風險管控，同時，還加強了拆零藥品的規范管理，規范了藥盒標注，定期對全自動片劑擺藥機進行維護與保養，建立了相關制度及標準操作規程，規范了人員培訓及考核體系，從而大大減少了差錯的發生，確保了患者的用藥安全。

關鍵詞 全自動片劑擺藥機；多環節管控；風險控制；用藥安全

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）14-1886-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.14.04

ABSTRACT OBJECTIVE： To improve accuracy rate of automatic tablet dispensing machine in the inpatient pharmacy. METHODS： The risks and corresponding control methods in the use of automatic tablet dispensing machine in inpatient pharmacy of our hospital were summarized and analyzed. RESULTS & CONCLUSIONS： Effective risk control was carried out in the inpatient pharmacy of our hospital in the respects of drug preparation， drug stripping， drug supplement and medical order examination. At the same time， it also strengthened the standardized management of unpacked medicines， standardized the labeling of medicine boxes， regularly maintained the automatic tablet dispensing machine， established related system and standard operation procedure and standardized staff training and examination system， which reduced the occurrence of errors and ensured the safety of patients medication.

KEYWORDS Automatic tablet dispensing machine； Multi-link control； Risk control； Medication safety

在倡導“以患者為中心”的藥學服務模式下，藥品調劑工作的模式也正在由傳統的配方發藥向全面的藥學服務轉變。隨著人們對醫療服務需求水平的提高，全自動片劑擺藥機（以下簡稱“擺藥機”）在各大醫院使用也越來越廣泛[1]。擺藥機的藥柜能夠擺放400多種藥品，根據醫囑能夠自動分藥、打印、封裝成單劑量包裝的口服藥袋，與傳統的手工擺藥相比具有效率高、準確度高、安全性高和節省人力資源等優點[2-8]，但也存在多漏少漏、串包等問題；同時，由于擺藥機采用批量快速的擺藥方式，這就要求所補的藥品必須完全正確，一旦出現差錯所涉及的輻射面將比手工擺藥更廣，查找的工作量也將更大。我院于2015年引進了日本湯山公司生產的YS-CS-406FDSⅡ型擺藥機，筆者結合我院應用實踐，就擺藥機使用各環節中存在的風險及對應的管控方法進行總結分析，旨在提高其擺藥準確率，確保患者的用藥安全。

1 擺藥機工作流程

住院病區的醫囑由醫師通過醫院信息系統（HIS）錄入，審核藥師審核患者當天用藥是否合理，審核完畢將醫囑信息發送到擺藥機；擺藥機接收到擺藥指令后通過軟件控制相應藥盒下方的馬達或控制外擺藥盤馬達工作，將藥品漏至藥品收集槽內[9]；藥品隨收集槽下方的傳送帶集中包入藥袋；藥袋經過塑封組件進行醫囑信息打印（如患者姓名、病區號、床號、服藥時間、藥品名稱、數量及其他內容）、塑封、切割；塑封好的藥袋由傳送帶經藥袋出口傳出，即完成整個擺藥過程。

2 擺藥機在使用中存在的風險及對應的管控方法

2.1 剝藥前的準備工作

由于擺藥機的工作特性，機器中的所有藥品都必須拆除原包裝，以裸藥的形式存在，這樣就存在藥品被污染的風險[10]。為保證患者用藥安全、減少藥品的污染，我科做了充分的剝藥前準備工作，整個準備過程須在高清攝像頭監控下進行，由3名備藥藥師共同完成。同時，做好分裝用具、自動剝藥機的清潔消毒工作，用75%酒精清潔操作臺，并消毒藥盤、藥勺等會接觸藥品的容器。工作人員需做好個人衛生管理，要求必須著裝整齊干凈，佩戴一次性口罩、帽子、手套，不得佩戴手鏈、戒指等可能污染藥品的飾品。

2.2 備藥

由于所有的備用藥品都是裸藥，當溫度、濕度相對較高時裸藥可能發生吸潮、表面粘連等現象，影響藥品質量，還會造成藥品浪費的風險[11]。為了解決這個問題，我院為用量大、需要有一定備用量的藥品配置了密封性能良好的密封盒，由藥師根據每天每種藥品的使用量以及擺藥機內的藥品庫存量，決定需要剝藥的品種以及數量，并將需要剝的藥品取出與相對應的密封盒一起放入藥框中，一個品種對應一個備藥框，詳見圖1。

為避免在備藥或剝藥期間發生差錯，我科專門制定了“住院藥房剝藥記錄表”，并要求備藥藥師備完藥后認真填寫此表（如圖2所示），并將所備藥品及填寫的“住院藥房剝藥記錄表”交由下一位藥師完成剝藥及核對工作。

2.3 剝藥

由于每天所備的藥品品種較多、數量較大，為了避免備藥藥師在備藥期間發生差錯，我科要求剝藥藥師必須仔細核對所剝藥品的名稱、規格、數量、效期、批號以及密封盒的藥盒號等與“住院藥房剝藥記錄表”上的記錄信息是否相符，藥品包裝上的名稱、規格與密封盒上的藥品名稱、規格是否相符，再將核對無誤的藥品及相應的密封盒在高清攝像頭下掃描后方可進行剝藥操作。將剝好的藥品裝入自封袋中，并貼上標簽注明效期、批號以及數量，然后將藥品原包裝上的藥品名稱、效期及批號剪下與自封袋一起裝入密封盒中，交由下一名藥師完成核對工作。

2.4 核對

擺藥機內藥盒所加的藥品必須完全正確，一旦出錯，差錯波及面相當大。為了避免差錯發生，我科配備了1名核對藥師。為避免所剝藥品與密封盒對應錯誤，我科要求核對藥師認真核對所剝藥品與密封盒上和盒內的藥品名稱、規格是否相符；為避免數量與效期錯誤，要求核對藥師認真核對密封盒內自封袋標簽與“住院藥房剝藥記錄表”上數量、效期、批號是否一致，核對藥品鋁箔板數量與“住院藥房剝藥記錄表”上數量是否相符，檢查鋁箔板上是否有漏剝的藥品、藥品中是否混有鋁箔紙或其他異物。核對無誤后，將密封盒放回規定位置備用。

2.5 補藥

由于擺藥機內的藥盒數量有400余種，從擺藥機中取出藥盒加藥時，人工操作可能會因拿錯藥盒導致差錯發生。而由于我院擺藥機只能識別69條形碼，但并非每種藥品都有69條形碼，針對上述情況，我科與我院信息科共同開發了69條形碼掃描核對技術，采用由690開頭的13位數字構成的標準條形碼作為擺藥機識別碼[12]，并粘貼到貯存藥品的密封盒上。在補藥時，補藥人員通過擺藥機的掃描槍掃描密封盒上的69條形碼，待機器內藥盒轉到正面時，補藥人員取出對應藥盒（藥盒底座指示燈閃爍）放在補充臺上掃描藥盒芯片（如圖3A所示），擺藥機自動完成匹配與核對工作并且語音提示“核對成功”，此時可進行加藥操作；假如取出的藥盒有誤，擺藥機會語音提示“藥盒內的藥品與加藥的藥品不符”并在顯示屏上提示“核對失敗”（如圖3B所示），這種情況擺藥機就無法完成加藥操作，而且藥師也能在聽到相應語音提示后第一時間進行糾錯，這樣就能夠從源頭上控制補藥差錯、降低風險。

為避免補藥時發生差錯，我科要求補藥由2名藥師共同完成，其中一名補藥，另一名核對，還專門制定了“住院藥房補藥記錄表”并要求補藥藥師認真填寫此表（如圖4所示），核對藥師核對所補藥品的名稱、數量、效期、規格等是否與“住院藥房補藥記錄表”相一致。

2.6 醫囑審核

病區下達醫囑后，時常出現個別患者的醫囑給藥頻率與執行時間點對應不上的情況，如圖5A所示，2床患者陳某的雙環醇片給藥頻率為每日3次，而在執行時間項中對應的時間點只能找到2個，此時將醫囑發送至擺藥機，擺藥機會因此誤差自動跳過此患者，造成漏包；另外一種情況，如圖5B所示，8床患者陳某的螺內酯片（20 mg/片）單次劑量應該是40 mg，病區錄入醫囑時錯錄成400 mg，擺藥機接到指令后會一次性包出幾十片這種藥品，造成錯包。

為了解決在醫囑中出現的諸如以上問題，我科專門配備了1名醫囑審核藥師，要求審核藥師首先對病區下達的醫囑進行適宜性審核，如藥品的用法用量是否正確、藥品的執行頻率是否與用法用量相一致等。若出現不合理醫囑，及時與病區溝通，修改醫囑后方可計價，并將醫囑數據發送至擺藥機。

2.7 擺藥機所擺藥品的核對

擺藥機在運行過程中，藥品調劑數量有可能出現不準確的現象，如：發生藥品多漏或少漏；因為藥袋移動的異常導致上一藥袋的藥品落入下一藥袋造成串袋現象；落藥時間不當導致碎藥或未足量的藥品落入藥袋內，等等。所以在擺藥機擺藥完畢后，我科要求核對藥師根據醫囑單核對藥袋上的患者姓名、床號、藥品名稱、規格、數量、服藥時間等，發現漏包、串包、藥品粉碎等現象時及時重包，核對完畢及時填寫“單劑量包裝藥品核對記錄表”（如圖6所示）。

3 擺藥機的相關管理

3.1 加強拆零藥品的規范管理

使用擺藥機后不可避免地會使拆零藥品增多，為保證所有的拆零藥品質量穩定可控，我院根據藥品的貯藏條件，將所有需要遮光貯存的藥品全部放入自制的遮光袋中，同時規定擺藥機內只允許存儲一個效期的藥品。為保證這一點，我科要求將藥品效期輸入擺藥機內，當藥師進行補藥操作時，必須先核對所補藥品的效期與擺藥機內藥品效期是否一致，若不一致，需等擺藥機藥盒內藥品全部用光后，方可進行補藥操作并更新擺藥機內藥品效期。每天上午擺完長期口服藥后，我科要求擺藥機小組成員清點擺藥機內貴重藥品數量與計算機庫存賬目是否相符，每月盤點一次所有藥盒內藥品與計算機庫存賬目是否相符，一旦出現差錯及時查找。同時，對于毒性大的藥品如細胞毒性藥品，考慮到用量不大且一旦用錯后果嚴重，所以我科采用手工外擺處理，不進入擺藥機系統。對于易裂片或易潮解的藥品，加藥、備藥時盡量控制數量。

3.2 規范藥盒標注

藥品的位置是保障擺藥正確的重要環節，我院將所有拆零藥品放在對應的密封盒內且密封盒的位置固定，所有密封盒的編號與擺藥機內藥盒的編號一一對應，并將我院自定義的69條形碼粘貼在每個藥品對應的密封盒上。

3.3 擺藥機的定期維護與保養

擺藥機對溫度要求為20 ℃左右，濕度要求為50%以內，為此我院專門配置了大功率除濕機和專用空調，以保證擺藥機在嚴格的溫濕度條件下工作；擺藥機小組成員每天清理擺藥機紙簍、補充臺及外擺藥盤；及時聯系售后工程師做好每月、每季度及年度保養，并做好相關耗材的訂購及儲備工作。

3.4 建立相關制度及標準操作規程

完善有效的工作制度是做好工作的前提，因此我院自引進擺藥機后，立即成立了擺藥機小組，制定了相關制度及剝藥、補藥、擺藥、養護等一系列標準操作規程，并在之后的工作中，根據實際情況不斷加以完善。

3.5 規范人員培訓及考核體系

自擺藥機小組成立之日起，我院就制定了一套完整的培訓與考核體系，包括擺藥機醫囑的審核、日常操作、藥片的辨別、擺藥機的日常養護及突發情況的處理方法。整個培訓過程為期3個月，主要以“一帶一”的形式進行。培訓期間為保證用藥安全，嚴禁新進人員單獨操作。3個月后對其進行整套工作流程考核，考核通過后方可上崗。

4 結語

提高藥品調劑服務質量，加強藥品管理，優化和改進藥品調劑流程，減少調配差錯以及有效控制和減少交叉感染，是引進擺藥機的目的。而要達到這些目的，需要依靠相應的管理制度及操作規范，不僅僅是單純的機器操作，還涉及到流程設置、人員安排與藥品的供應、處理、養護，甚至還有相關法律法規及其他各方面知識的綜合應用。只有多環節管控到位，才能更準確、更省時、更節省人力。我院通過從制度、人員、操作流程等多環節進行管理，大大減少了擺藥機差錯的發生，確保了患者的用藥安全。

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（收稿日期：2018-01-15 修回日期：2018-05-10）

（編輯：孫 冰）