SLC22A1和CYP3A5基因多態性與伊馬替尼治療慢性髓性白血病療效的相關性研究

鄧偉 朱生東 晁榮 董雪梅

摘 要 目的：評價SLC22A1（rs628031、rs683369）和細胞色素P450（CYP）3A5（rs776746）基因多態性與伊馬替尼治療慢性髓性白血病的相關性。方法：以“有機陰離子轉運體”“細胞色素”“基因多態性”“伊馬替尼”“慢性粒細胞白血病”及“SLC22A1”“CYP3A5”為中文檢索詞，以“SLC22A1”“CYP3A5”“Cytochrome”“Polymorphism”“Imatinib”“Chronic myeloid leukemia”為英文檢索詞，計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網學術總庫、萬方數據庫、中文科技期刊數據庫，收集符合納入標準的SLC22A1（rs628031、 rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態性與伊馬替尼治療慢性髓性白血病療效的病例對照研究，檢索時限均為從建庫起至2018年1月，由兩位研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價質量后，采用Rev Man 5.3軟件對SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態性與主要分子學反應率（MMR）、完全細胞遺傳學反應率（CCyR）的關系進行Meta分析。結果：共納入13項病例對照研究，合計1 707例患者。Meta分析結果顯示，SLC22A1（rs628031）GA+AA基因型患者MMR顯著低于GG基因型[OR=0.58，95%CI（0.41，0.83），P<0.01]；SLC22A1（rs683369）CG+GG基因型患者MMR顯著低于CC基因型[OR=0.64，95%CI（0.42，0.96），P=0.03]；CYP3A5（rs776746）AG+GG基因型患者CCyR顯著高于AA基因型[OR=2.43，95%CI（1.12，5.27），P=0.02]。結論：SLC22A1和CYP3A5基因多態性可影響伊馬替尼對慢性髓性白血病的治療結局，二者可作為伊馬替尼的潛在療效預測指標。

關鍵詞 伊馬替尼；SLC22A1基因多態性；CYP3A5基因多態性；慢性髓性白血病；相關性研究

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the relationship of SLC22A1（rs628031， rs683369） and CYP3A5（rs776746） gene polymorphism with therapeutic efficacy of imatinib for chronic myeloid leukemia （CML）. METHODS： Using “organic anion transporter” “cytochrome” “gene polymorphism” “imatinib” “chronic myeloid leukemia” “SLC22A1” “CYP3A5” as chinese retrieval words， “SLC22A1”“CYP3A5”“Polymorphism”“Polymorphism”“Imatinib”“Chronic myeloid leukemia” as english retrieval words， retrieved from PubMed， Embase， The Cochrane Library， CBM， CNKI， Wanfang database and VIP， case-control study on the relationship of SLC22A1（rs628031， rs683369） and CYP3A5（rs776746） gene polymorphism with therapeutic efficacy of imatinib for CML were collected from database establishment to Jan. 2018. After literature screening according to inclusion and exclusion criteria， data extraction and quality evaluation by two researchers， Meta-analysis was performed for the relationship of SLC22A1（rs628031， rs683369） and CYP3A5（rs776746） gene polymorphism with main molecules response （MMR） and complete cytogenetics response （CCyR） by using Rev Man 5.3 software. RESULTS： Totally 13 case-control studies were included， involving 1 707 patients. Meta-analysis showed that MMR of SLC22A1（rs628031）GA+AA genotype patients were significantly lower than that of GG genotype patients [OR=0.58，95%CI（0.41，0.83），P<0.01]. MMR of SLC22A1（rs683369）CG+GG genotype was significantly lower than CC genotype [OR=0.64，95%CI（0.42，0.96），P=0.03]. CCyR of CYP3A5（rs776746）AG+GG genotype was significantly higher than AA genotype [OR=2.43，95%CI（1.12，5.27），P=0.02]. CONCLUSIONS： SLC22A1 and CYP3A5 gene polymorphism can influence therapy outcome of imatinib for CML. Both can be used as a potential efficacy predictive indicator of imatinib.

KEYWORDS Imatinib； SLC22A1 gene polymorphism； CYP3A5 gene polymorphism； Chronic myeloid leukemia； Relationship study

慢性髓性白血病（CML）是一種以攜帶Ph染色體、異常造血細胞克隆增殖為特點的惡性骨髓增殖性疾病，Bcr-Abl/Abl融合基因是其發病的分子基礎，該融合基因編碼的p210蛋白具有異常的酪氨酸激酶活性，在CML的發病中起著重要作用。酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼（Imatinib，IM）是目前治療CML的一線藥物[1]。盡管IM療效顯著，但仍有部分患者對IM反應不佳。有機陰離子轉運體（SLC22A1）屬于溶質轉運家族，廣泛表達于腸黏膜上皮細胞、肝細胞、腎臟基底膜細胞中；細胞色素P450（CYP）3A5是一類存在于肝臟、腸道中的單加氧酶，多位于細胞內質網上，二者在IM的吸收、攝取、代謝環節中起著重要作用[2-3]。有研究發現，SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態性可以影響腫瘤細胞內IM的利用率，進而影響其臨床療效，但尚無定論[4]。本研究通過查詢相關文獻，旨在對SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態性與IM治療CML療效的相關性進行研究，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網學術總庫、萬方數據庫和中文科技期刊數據庫等，收集有關 SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態性與IM治療CML療效相關的研究。檢索時限均為建庫起至2018年1月。檢索詞采用主題詞和自由詞相結合的方式進行，中文檢索詞包括“有機陰離子轉運體”“細胞色素”“基因多態性”“伊馬替尼”“慢性粒細胞白血病”“SLC22A1”“CYP3A5”；英文檢索詞包括“SLC22A1”“CYP3A5”“Cytochrome”“Polymorphism”“Imatinib”“Chronic myeloid leukemia”。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：國內外公開發表的關于SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態性與IM治療CML療效的病例對照研究，語種限定為中文和英文；②研究對象：以世界衛生組織（WHO）標準診斷為CML的患者，性別不限，患者需經SLC22A1（rs628031、 rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因檢測，檢測方法不限，無心、肝、腎功能異常；③干預措施：患者均接受IM治療；④能從原始文獻或相關數據中提取或計算獲得關于主要分子學反應率（MMR）、完全細胞遺傳學反應率（CCyR）的比值比（OR）及95%置信區間（CI）。

1.2.2 結局指標 結局指標包括MMR和CCyR。

1.2.3 排除標準 ①重復報道、質量差、信息太少、具體數據描述不清及無法利用的文獻；②每組基因型與對應結局指標缺失且聯系作者仍無法獲得的文獻；③病例報道、摘要、評論、綜述及Meta分析類文章；④對照組基因型頻率不符合Hardy-Weinberg（HWE）平衡的文獻。

1.3 資料提取與質量評價

由兩名評價員獨立提取納入研究資料。（1）一般資料：第一作者、出版時間、國別；（2）研究特征：研究對象的一般情況、干預措施、基因型檢測方法、樣本量、隨訪時間；然后對結果進行交叉核對，對有分歧而難以確定是否納入的研究通過討論或與第三位研究員協商確定。缺少的資料通過電話或信件與作者聯系予以補充。按紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）標準，從研究對象的選擇、組間可比性和暴露信息3個方面對文獻質量進行評分，滿分為9分，0～4分為低質量研究，5～9分為高質量研究[5]。

1.4 統計學方法

采用Cochrane 協作網提供的Rev Man 5.3 軟件進行Meta分析。對納入研究進行異質性分析，統計學異質性采用χ2檢驗，對無異質性（P>0.05，I 2<50%）的研究結果采用固定效應模型合并效應量，反之則采用隨機效應模型。如研究間異質性太大，無法進行Meta分析時，則進行描述性分析。對亞洲人群進行亞組分析。運用倒漏斗圖對文章的發表偏倚進行判斷。

2 結果

2.1 檢索結果與納入研究的基本情況

初檢文獻473篇，剔除重復文獻并通過閱讀文題和摘要后納入文獻32篇，最后經過認真閱讀全文，最終納入符合標準的文獻13篇[6-18]，共計1 707例患者納入本次Meta分析。文獻篩選流程見圖1；納入研究的基本情況見表1[表中CP：慢性期，AP：加速期，BC：急變期，NR：未報道；①：SLC22A1（rs628031），②：SLC22A1（rs683369），③：CYP3A5（rs776746）]。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 SLC22A1（rs628031） 7個研究[6，7，9，12-14，18]報道了SLC22A1（rs628031）基因多態性與IM治療CML療效的相關性，采用隨機效應模型進行數據合并。Meta分析結果顯示，GA+AA基因型患者CCyR與GG基因型患者間差異無統計學意義[OR=0.80，95%CI（0.43，1.49），P=0.49]；但MMR顯著低于GG基因型患者[OR=0.58，95%CI（0.41，0.83），P<0.01]。SLC22A1（rs628031）基因多態性與CCyR和MMR的Meta分析森林圖見圖2。

2.2.2 SLC22A1（rs683369）與CYP3A5（rs776746） 4個研究[6，10，12-13]報道了SLC22A1（rs683369）基因多態性與IM治療CML療效的相關性，采用固定效應模型進行數據合并。Meta分析結果顯示，CG+GG基因型患者CCyR與CC基因型患者間差異無統計學意義[OR=0.85，95%CI（0.50，1.46），P=0.56]；但MMR顯著低于CC基因型患者[OR=0.64，95%CI（0.42，0.96），P=0.03]。6個研究[6，8，10，13，15，17]報道了CYP3A5（rs776746）基因多態性與IM治療CML療效的相關性，采用固定效應模型進行數據合并。Meta分析結果顯示，AG+GG基因型患者CCyR顯著高于AA基因型患者[OR=2.43，95%CI（1.12，5.27），P=0.02]；但MMR兩者間差異無統計學意義[OR=1.85，95%CI（0.94，3.62），P=0.07]。SLC22A1（rs683369）與CYP3A5（rs776746）基因多態性與CCyR和MMR的Meta分析結果見表2。

2.2.3 亞組分析亞洲人群CYP3A5（rs776746） 共有3個研究[6，8，16]報道了亞洲人群CYP3A5（rs776746）基金多態性與IM治療CML療效的相關性，采用固定效應模型進行數據合并。Meta分析結果顯示，AG+GG基因型患者CCyR顯著高于AA基因型患者[OR=4.01，95%CI（2.44，6.58），P<0.01]；但MMR兩者間差異無統計學[OR=0.72，95%CI（0.20，2.58），P=0.61]。亞洲人群CYP3A5（rs776746）基因多態性與CCyR和MMR的Meta分析森林圖見圖3。

2.3 發表偏倚分析

以CCyR為指標，以OR為橫坐標，SE（lgOR）為縱坐標繪制倒漏斗圖，SLC22A1（rs628031）與CYP3A5（rs776746）基因多態性與CCyR和MMR的倒漏斗圖見圖4。

由圖4可見，各研究散點分布于基線兩側，分布基本對稱，且所有散點均位于倒置漏斗的范圍內，提示納入研究存在發表偏倚的可能性低，結論可靠。

3 討論

目前以IM為代表的酪氨酸激酶抑制劑已成為CML患者首選一線方案，但部分患者仍療效不佳[19]。Bcr- Abl/Abl融合基因激酶區突變是IM治療CML治療失敗的原因之一，但也有部分患者并不存在已知的激酶區突變，這些患者治療失敗的原因不明，因此，尋找潛在的IM療效預測指標一直是研究的焦點。Guilhot F等[20]納入476例CML-CP患者，IM劑量400 mg/d或800 mg/d，隨訪12個月發現，第29天IM濃度高于1 165 ng/mL的患者MMR與CCyR發生率顯著增高，而且獲得主要分子學反應的時間也顯著縮短。Larson RA等[21]納入351例CML-CP患者，IM劑量400 mg/d，隨訪24個月發現，完全細胞遺傳學反應的患者第29天IM濃度（909 ng/mL）顯著高于未完全細胞遺傳學反應的患者（757 ng/mL）；國內學者何瑛等[22]也有類似報道。上述研究結果提示，IM藥動學改變可能是IM治療失敗的原因之一，而藥物基因組學的研究結果表明，個體遺傳基因多態性可造成藥物體內代謝差異，繼而影響到IM治療CML的療效。

SLC22A1蛋白由556個氨基酸殘基組成，其基因位于6q26，包含11個外顯子與10個內含子，全長37 kb，主要負責轉運內源性物質，外界毒素以及臨床抗腫瘤藥物等不同結構的小分子陽離子物質，在藥物的體內代謝過程中發揮重要作用[23]。本研究發現，SLC22A1（rs628031、rs683369）基因多態性與IM治療CML療效顯著相關，其中SLC22A1（rs628031）GA+AA基因型患者MMR顯著低于GG基因型患者；SLC22A1（rs683369）CG+GG基因型患者MMR亦顯著低于CC基因型患者；造成這種差異的原因可能是上述基因多態性影響了SLC22A1蛋白的表達和功能，導致其編碼的轉運體功能降低甚至喪失，進而對IM底物的轉運作用發生改變，最終導致IM治療CML失敗。CYP3A5是CYP的亞家族成員之一，主要存在于肝、小腸，催化多種內、外源物質的代謝，其表達受單核苷酸多態性導致的可選擇性剪接的影響[24]。CYP3A5（rs776746）屬于CYP3A5基因上5號外顯子346位密碼子的非同義突變，其CYP3A5的功能活性異常，導致CML腫瘤細胞內IM濃度改變，繼而影響IM治療CML的療效。本研究結果提示，CYP3A5（rs776746）AG+GG基因型患者CCyR顯著低于AA基因型患者；進一步亞組分析發現，亞洲人群CYP3A5（rs776746）AG+GG基因型患者CCyR亦顯著高于AA基因型患者，但MMR兩者間差異無統計學意義。SLC22A1（rs628031、rs683369）因文獻數據有限，未能進行亞洲人群的亞組分析。

本系統評價尚存在許多局限性，如SLC22A1和CYP3A5基因多態性存在種族、地區差異[25]，其與IM的療效作用包括多方面因素的影響，如基因-基因和基因-環境等的交互作用，提示后續研究應關注這些方面；由于納入文獻受到來源、提供的信息量和控制混雜因素等客觀因素的制約，在一定程度上對本研究的結論產生影響；IM劑量及療效評估時間等。

綜上所述，SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態性與IM治療CML的療效密切相關，可作為潛在的IM療效預測指標。在今后的研究中尚需進一步探索基因多態性在藥物代謝-個體療效差異中所起的作用，將有助于個體化CML的治療，提高其治愈率。

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（收稿日期：2018-03-23 修回日期：2018-06-08）

（編輯：鄒麗娟）