醫聯體藥師團隊協作建立慢性氣道疾病患者長期用藥安全評估管理模式的實踐

張楠 張娜 閆闊 陸紅柳 魯秀玲 尤秀梅 李桃園 楊慧鵑 薛兵 皮林 張新慶 夏文斌

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）11-1453-05

摘 要 目的：為藥師參與慢病管理提供參考。方法：選取在我院及某醫聯體所轄5家社區衛生服務中心就診且符合入選標準的259例慢性氣道疾病患者（包括哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者），對其進行由我院臨床藥師帶動并指導社區藥師共同參與的長期用藥安全評估管理，該管理模式主要包括用藥安全綜合評估與風險分級管理、追蹤隨訪與用藥指導、全程化處方審核、建立共享數據庫等，實施1年后通過對相關組別的相關指標進行評分評估其效果。結果：實施該管理模式1年后，與實施前比較，高風險組和低風險組患者安全用藥認知能力評分分別由（4.49±1.26）和（7.31±1.01）分提高至（5.40±1.56）和（7.44±0.91）分；患者用藥依從性評分分別由（4.96±1.21）和（7.08±1.24）分提高至（6.66±1.08）和（7.38±0.98）分；哮喘患者疾病控制測試（ACT）評分分別由（16.15±2.58）和（21.15±1.03）分提高至（16.80±2.57）和（21.64±1.55）分；慢性阻塞性肺疾病患者疾病控制測試（CAT）評分分別由（25.51±4.07）和（14.90±3.95）分降至（24.20±3.96）和（13.80±4.08）分；藥師對不合理處方的有效辨識率和干預率分別由3.6%和1.4%提高至9.4%和7.6%，以上差異比較均具有統計學意義（P<0.05）。結論：藥師協作團隊參與慢性氣道疾病患者長期用藥安全評估的管理模式可提高慢性氣道疾病患者用藥認知能力和用藥依從性、改善患者疾病控制效果、提升藥師對臨床不合理用藥的辨識和干預能力。

關鍵詞 用藥安全評估；慢性氣道疾病患者；醫聯體；藥師協作團隊；管理模式；用藥安全

Practice of Management Mode of Long-term Medication Safety Assessment for Chronic Airway Disease Patients Established by Pharmacists Team of Medical Consortium

ZHANG Nan，ZHANG Na，YAN Kuo，LU Hongliu，LU Xiuling，YOU Xiumei，LI Taoyuan，YANG Huijuan，XUE Bing，PI Lin，ZHANG Xinqing，XIA Wenbin（Dept. of Pharmacy， Beijing Chuiyangliu Hospital， Beijing 100022， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for pharmacists to participate in the management of chronic disease. METHODS： A total of 259 patients with chronic airway disease [included asthma and chronic obstructive pulmonary disease （COPD）] met the inclusion criteria were selected from our hospital and 5 community health care centers of medical consortium. These patients received medication safety assessment management， which was led by clinical pharmacists of our hospital with the participation of community pharmacists， including medication safety comprehensive evaluation and risk classification management， follow-up and medication guidance， integrated prescriptions checking， establishment of shared database. 1 years after the implementation， the effectiveness were evaluated by score the relatived indicators in related groups. RESULTS： After a year of the management mode practice， compared with before intervention， the patients safety medication cognitive ability score in high-risk and low-risk group increased from （4.49±1.26） and （7.31±1.01） to （5.40±1.56） and （7.44±0.91）； medication adherence score increased from （4.96±1.21） and （7.08±1.24） to （6.66±1.08） and （7.38±0.98）； ACT score from asthma patients increased from （16.15±2.58） and （21.15±1.03） to （16.80±2.57） and （21.64±1.55）； CAT score from COPD patients decreased from （25.51±4.07） and （14.90±3.95） to （24.20±3.96） and （13.80±4.08）； the rate of irrational prescription effective identification and intervention by pharmacists increased from 3.6% and 1.4% to 9.4% and 7.6%， respectively. All the differences above were statistically significant （P<0.05）. CONCLUSIONS： The participation of pharmacists in long-term medication safety assessment management for chronic airway disease patients can improve patients safety medication cognitive ability， medication adherence， disease control and the pharmacists ability of irrational drug use identification and intervention.

KEYWORDS Medication safety assessment； Chronic airway disease patients； Medical consortium； Pharmacists team； Management mode； Medication safety

隨著我國醫療體制改革的推進，以基層首診、上下聯動為基礎的分級診療模式已逐步形成，科學、合理的醫療體系結構和就醫格局已初具形態，更多的社區慢病患者回歸基層診療，促使社區衛生醫療機構服務量增加，患者對藥學服務的需求也隨之增長，與社區衛生醫療機構藥學技術資源相對薄弱的現狀無法適應[1]。因此，區域化整合藥學技術資源、持續保障社區慢病患者用藥安全至關重要。本研究探索以醫療聯合體（簡稱醫聯體）為平臺，由三級醫院臨床藥師帶動指導社區藥師共同對患者長期用藥實施評估管理，形成“互幫、互聯、共管、共贏”的藥學服務協作模式，從而保障慢病患者長期用藥的安全性和可行性。近年來，以支氣管哮喘（簡稱哮喘）、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPD）為主的慢性氣道疾病在我國的發病率呈現上升趨勢，這主要與吸煙人群的擴大、大氣污染加劇、人口老齡化加速有關，且其疾病負擔日趨嚴重，成為世界性重大公共衛生問題[2-3]。本研究以慢性氣道疾病患者用藥安全評估管理為切入點，建立了由我院臨床藥師帶動指導社區藥師共同參與的患者長期用藥安全評估管理模式并進行實踐，旨在提升患者安全用藥認知能力、改善患者用藥依從性、提高藥物治療效果、帶動提高基層藥師隊伍整體專業服務水平，為藥師參與慢病管理提供實踐經驗和數據參考資料。

1 資料來源

選取2016年6月1日-30日期間在北京市朝陽區南部醫聯體核心醫院——北京市垂楊柳醫院——及該醫聯體所轄的5家社區衛生服務中心開具的處方中“臨床診斷”一欄包含哮喘或慢阻肺且符合入選標準的259例慢性氣道疾病患者為研究對象，其中男性135例，女性124例；年齡9～87歲，平均年齡（57.71±14.97）歲；哮喘患者133例，慢阻肺患者126例。

納入標準：（1）慢性氣道疾病患者的診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的疾病診治指南[4-5]；（2）患者具有交流能力，能獨立或通過藥師協助填寫所需研究問卷；（3）同意配合研究方案的相關要求，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）有嚴重精神疾病或智力障礙者；（2）意識不清或存在溝通障礙者；（3）不同意配合研究或要求中止者。

2 方法

2.1 管理模式的建立

建立醫聯體藥師協作團隊，進行慢性氣道疾病患者長期用藥安全評估管理，包括：用藥安全初始綜合評估與分級管理、追蹤隨訪與用藥指導、全程化處方審核、建立醫聯體藥師團隊內部共享數據庫等，管理模式見圖1。

2.1.1 組建醫聯體藥師協作團隊

組建由本院臨床藥師（5名）及醫聯體所轄5家社區衛生服務中心藥師（41名）組成的慢病管理藥師團隊，由本院臨床藥師帶動指導社區藥師共同對納入研究的259例慢性氣道疾病患者實施全程用藥安全評估管理干預。

團隊建立后，進行相關的藥師團隊服務技能培訓與交流活動。本院臨床藥師每月定期在5家社區衛生服務中心進行現場工作交流，內容包括：培訓指導社區藥師熟練掌握各項評價標準、操作流程和管理方法；指導處方審核、患者教育等實踐技能；查看各項工作記錄、數據庫資料，提出改進建議；社區藥師反饋實踐中遇到的各類問題，共同分析解決；運用微信、電子郵件等互聯方式，建立藥師培訓與交流平臺，對實踐中的各種技術問題進行實時分析、信息共享。

2.1.2 患者長期用藥安全評估管理

1）管理干預前，對患者進行用藥風險綜合評估、處方審核及用藥教育。

①首先對患者進行用藥風險綜合評估，當患者到藥房取藥時，通過問卷調查形式進行評估，內容包括：患者疾病控制情況評估、安全用藥認知能力及用藥依從性評估；依照事先制訂的評價標準，對評估結果進行用藥風險分析，并根據風險層級進行分組，將患者分為高風險組、低風險組。

②初始評估后，進行處方審核和患者用藥教育。在發藥前，根據事先制訂的合理用藥評價標準，藥師對患者處方合理性進行審核，對不合理用藥問題進行干預、登記；發放我院臨床藥師制作的《哮喘與慢阻肺患者安全用藥指導手冊》，其內容包括如何制作個人服藥時間表及用藥記錄、茶堿類藥物用藥注意事項、常用吸入劑的正確使用等，由藥師演示吸入裝置用藥流程并告知患者用藥注意事項，患者模擬練習，并針對患者用藥行為中的不當問題進行指導和糾正，建立用藥指導記錄[6]。

③將患者基本信息、初始評估數據、處方審核結果、用藥教育情況錄入Excel數據庫，將每一例患者的信息錄入“慢性氣道疾病長期用藥安全評估管理數據庫”中建立檔案。

2）管理干預期間，對患者進行長期用藥安全隨訪管理。

實施分級管理，對低風險組患者實施一般管理，對高風險組患者實施重點管理。

①一般管理：以社區藥師參與管理為主，每月完成患者取藥時的處方審核及用藥教育工作，根據評價標準分析處方用藥合理性，關注處方用藥變化，監測藥品不良反應，甄別藥物使用不當等用藥風險，同時對患者進行用藥安全指導。

②重點管理：由社區藥師與臨床藥師共同管理，在社區藥師實施一般管理基礎上增加以下指標與評估：臨床藥師每月電話或入戶隨訪1次，對于多重用藥患者進行藥物重整，制訂藥品清單，注明藥物名稱、劑量、服藥時間、適應證、注意事項等，每月定期監測患者疾病控制情況等個體化藥學監護和追蹤隨訪。

將每一例患者長期用藥安全隨訪管理數據進行登記，包括：藥物使用信息、處方審核結果、藥品不良反應發生情況、用藥教育情況等，錄入“慢性氣道疾病長期用藥安全評估管理數據庫”中。

建立“不合理處方信息數據庫”。藥師將處方審核中發現的不合理用藥問題實時錄入數據庫，臨床藥師每月對不合理問題進行審核整理，按問題類型進行歸納分析，對不合理用藥進行技術干預，向醫師提供合理用藥建議。

3）開展社區患者用藥教育專題講座及社區居民合理用藥咨詢活動。

每6個月開展1次，在各社區衛生服務中心舉辦。

4）數據庫共享管理。

每月將“慢性氣道疾病長期用藥安全評估管理數據庫”“不合理處方信息數據庫”通過電子郵件在醫聯體藥師團隊內部共享。

2.2 評價標準

2.2.1 處方用藥合理性評價標準

參照《中國國家處方集》（2010年版）、《中華醫學會呼吸病學分會支氣管哮喘診治指南》（2016年版）、《中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007年修訂版）及藥品說明書等文獻資料[4-5，7-8]，在我院呼吸科臨床專家指導下，由臨床藥師制訂處方用藥合理性評價標準，評價指標包括藥物遴選適宜性、用法用量適宜性、有無藥物不良相互作用、臨床診斷與適應證相符性。依照標準，藥師對259例慢性氣道疾病患者進行全程處方用藥合理性評估與干預。

2.2.2 疾病控制情況評價標準

參照中華醫學會相關診療指南[4-5]，哮喘患者采用哮喘控制測試（ACT）評分方式，分值范圍為5～25分：得分20～25分者為哮喘控制良好，得分16～19分者為哮喘控制不佳，得分5～15者為哮喘控制很差；慢阻肺患者采用慢阻肺控制測試（CAT）評分方式，分值范圍為0～40分：0～10分為輕微，11～20分為中等，21～30分為嚴重，31～40分為非常嚴重。

2.2.3 患者安全用藥認知能力及用藥依從性評價標準

采取問卷評分評價，參照依從性量表設計[9]，由我院臨床藥師設計患者安全用藥認知能力及用藥依從性評估調查問卷，總分20分。其中，安全用藥認知能力包括調查患者對藥物使用方法、用藥劑量、注意事項及吸入裝置正確使用等相關知識的知曉程度，分值范圍為0～10分，分值越高表明認知能力越強；用藥依從性包括調查患者是否按醫囑用藥、是否自行調整劑量或停藥等，分值范圍為0～10分，分值越高表明依從性越好。

2.2.4 患者用藥風險分級評價標準

根據患者疾病控制情況、安全用藥認知能力水平及用藥依從性水平，將ACT評分為5～19分或CAT評分為21～40分且安全用藥認知能力與用藥依從性評估總分<12分的病例納入高風險組，實施重點管理，其他病例納入低風險組，實施一般管理。

2.3 效果評價

將管理模式實施前、后同一患者的合理用藥認知能力及用藥依從性評分、哮喘或慢阻肺疾病控制測試評分結果進行對比分析，數據采用t檢驗，評價該管理模式對患者安全用藥的效果。

將管理模式實施前期（2016年7-9月）及實施后期（2017年4-6月）該藥師團隊對慢性氣道疾病不合理處方的有效辨識率（辨識例/總處方數）、有效干預率（干預例/總處方數）進行對比分析，數據采用χ2檢驗，評價該管理模式對提升藥師專業服務能力的效果。

2.4 統計學方法

應用SPSS 17.0進行統計分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 管理模式實踐基本情況

本研究共干預管理慢性氣道疾病患者病例數259例，其中高風險組90例，低風險組169例；每例病例平均管理時間10.8個月；總審核處方數6 307張；辨識并有效干預不合理處方問題462例；完成患者評估問卷484份；患者用藥教育2 386人次；電話隨訪913人次；入戶隨訪11人次；完成藥物重整116人次；發放患者安全用藥指導手冊435冊；開展社區患者用藥教育專題講座及社區合理用藥咨詢活動5次；有效辨識并干預患者錯誤用藥行為276例。其中不合理處方類型及典型問題見表1；錯誤用藥行為類型及典型問題見表2。

3.2 管理模式實施前、后患者安全用藥認知能力及用藥依從性評估

管理模式實施1年后，將納入本研究的259例患者（分為高風險組、低風險組）安全用藥認知能力評分及用藥依從性評分、患者疾病控制測試分別與實施前進行對比分析。

與實施前比較，實施后高風險組和低風險組患者的安全用藥認知能力評分及用藥依從性評分均顯著提高，差異均具有統計學意義（P<0.05），詳見表3；與實施前對照，實施后高風險組和低風險組的哮喘患者ACT評分顯著升高，高風險組和低風險組的COPD患者CAT評分顯著降低，差異均具有統計學意義（P<0.05），詳見表4。

3.3 管理模式實施前期與后期藥師慢病管理能力的對比

將管理模式實施后期（2017年4-6月）藥師團隊不合理處方有效辨識率、不合理用藥處方有效干預率與實施前期（2016年7-9月）進行對比分析，結果，實施后期2項指標均顯著提高，二者比較差異均具有統計學意義（P<0.05），詳見表5。

4 討論

4.1 醫聯體藥師協作團隊管理模式實施后取得的成效

4.1.1 有效整合區域內藥學服務資源

本研究以醫聯體藥師團隊協作為基礎，探討和實踐 “互幫互聯”的藥學服務新模式在社區慢性氣道疾病患者長期用藥安全評估管理中的應用，該模式順應分級診療要求，旨在醫聯體區域內合理配置藥學服務資源，形成三級醫院臨床藥師幫助帶動社區藥師的慢病共管新模式。在實踐中，三級醫院臨床藥師為社區藥師提供技術支持，將臨床藥學思維方法和知識技能帶到社區，同時，社區藥師為臨床藥師提供了大量病例資源和實踐資料，在問題反饋中不斷學習獲益，教學相長、互學共贏。藥師團隊彼此互助協作，利用微信、電子郵件等互動平臺，對各類問題進行實時分析交流、實現信息共享。研究結果表明，協作管理模式實施后期藥師團隊不合理處方有效辨識率、不合理處方有效干預率比實施前期均有顯著提高，提示該模式的實施可促使藥師團隊整體服務能力提升，使其更好地服務于慢病患者用藥安全，使區域藥學服務資源合理整合，上下聯動，符合醫改新形勢下分級診療工作的要求[10]。

4.1.2 有效促進臨床合理用藥

做好慢病患者用藥安全評估管理是有效發揮藥師專業作用的重要切入點，美國藥師較早開展藥物治療管理（Medication therapy management，MTM），經過十幾年的實踐，已取得了較好的成果，在慢病管理中發揮了重要作用[11-13]。本協作管理模式借鑒美國MTM服務模式，為患者提供長期用藥安全評估、用藥教育與咨詢指導等一系列專業化服務，并取得了一定的效果，如在實施過程中，藥師有效辨識并干預不合理處方問題462例次，其中包括高風險的用藥不適宜問題。而藥師在發藥前有效辨識處方問題，并實時向醫師反饋干預，協助醫師調整藥物治療方案，有效促進了臨床合理用藥。

4.1.3 提升患者安全用藥認知能力并改善用藥依從性

藥師應充分關注患者的用藥行為能力，并通過長期用藥安全評估管理提升用藥安全認知能力和用藥依從性。在實踐中，團隊通過對患者進行用藥行為能力評估、一對一用藥教育、電話或入戶隨訪、藥物重整、發放患者安全用藥指導手冊，開展社區患者合理用藥專題講座及咨詢活動等多種形式，完成患者用藥教育多人次，有效辨識并干預患者錯誤用藥行為多例，與國內外的一些調查結果相似[6，14-15]。值得關注的是，藥師在工作中發現有6例慢性氣道疾病合并失眠患者未按醫囑自行超量服用鎮靜催眠藥，因鎮靜催眠藥存在呼吸抑制的不良反應，存在導致患者呼吸衰竭的極大風險。藥師對此類患者不當用藥行為進行了及時干預和有效糾正。實踐結果表明，經過1年的干預實踐，患者安全用藥認知能力及用藥依從性較實施前得到提升。

4.1.4 對患者疾病控制和提高藥物治療效果具有積極作用

管理模式實施1年后，患者疾病控制測試評分比實施前有顯著提高。藥師在患者長期用藥管理過程中，通過全程化處方審核，有效避免不適宜處方的開具；同時，藥師對患者進行用藥隨訪指導，提升了患者的用藥依從性及安全用藥認知能力，雙重保障患者用藥安全、有效，而疾病控制情況改善與藥物的合理使用密不可分。這體現了藥師在慢病管理中發揮的作用，使患者從中受益。

4.2 醫聯體藥師協作團隊管理模式實施的經驗

4.2.1 應根據患者用藥風險層級實施分級管理

本次實踐表明，管理模式實施后的高風險組及低風險組患者在安全用藥認知能力、用藥依從性、疾病控制情況方面比實施前均有所提高和改善，高風險組患者在安全用藥認知能力提高及疾病控制情況改善方面較低風險組更為顯著。故對患者潛在用藥風險進行綜合評估，根據用藥風險層級實施分級管理，可以使高風險病例得到重點監護、管理和干預，使慢病藥學服務更加個體化、精準化。

4.2.2 需要運用數據庫進行管理

本次實踐將患者基本信息、藥物治療信息、用藥行為評估情況、處方審核及干預結果、用藥指導情況等納入數據庫管理，建立了“社區慢性氣道疾病患者信息檔案”及 “長期用藥隨訪與干預數據庫”等，并運用微信、電子郵件等互聯方式，實現藥師培訓與問題交流實時互動、數據庫信息的定期共享等功能。完善的數據庫管理與信息共享可以幫助藥師快速查詢患者用藥信息、了解用藥相關問題，便于信息的實時收集和反饋、數據的集中整理與分析，提升了工作效率和管理效益。

4.3 結語

伴隨我國人口老齡化進程加快及慢病發病率的逐年升高，社區慢病患者用藥安全監護和合理用藥指導的需求日益增加，實施“以患者為中心”的醫聯體藥師團隊參與慢病患者長期用藥安全評估管理模式，可滿足公眾需求，順應醫院藥學學科發展趨勢，充分發揮藥師在促進患者安全用藥中的作用，提升藥師隊伍專業服務能力。

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（收稿日期：2017-11-06 修回日期：2017-12-25）

（編輯：劉 萍）