宮頸妊娠32例臨床分析

徐美容

（江西省婦幼保健院婦科，江西 南昌 330006）

受精卵著床和發育在宮頸管內者稱為宮頸妊娠，極罕 見，易誤診為難免流產，由于宮頸壁主要為無收縮功能的纖維結締組織，若誤診為難免流產而盲目清宮易導致孕婦發生致命性大出血。本文回顧性地分析本院收治的32例宮頸妊娠患者的臨床特征，探討安全有效的治療措施，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月～2016年12月江西省婦幼保健院共收治32例宮頸妊娠患者，年齡19～46歲，平均（32.94±5.68）歲；停經35～113 d，平均（60.44±11.18）天；孕次1～8次（含本次），7例無流產史，25例有1～6次人工流產史，產次0～3次，其中經產婦有23例，既往有剖宮產手術史者8例，子宮肌瘤剔除術后瘢痕子宮1例。所有患者均自然受孕，無IVF-ET受孕及促排卵治療受孕者。

1.2 診斷方法 宮頸妊娠的診斷標準：①婦科檢查發現在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；②妊娠產物完全在宮頸管內；③分段診刮，宮腔內未發現任何妊娠產物[1]。彩超檢查有助于明確診斷。

1.3 子宮動脈栓塞灌注化療 取患者右側股動脈為穿刺點，局部麻醉成功后，采用Seldinger技術穿刺，置入鞘組及導管，經右側股動脈、髂外動脈、髂總動脈、腹主動脈，入左側髂總動脈、髂內動脈、子宮動脈，DSA顯影，予患者頭孢曲松鈉1.0 g或頭孢呋辛鈉1.5 g，MTX 50 mg灌注，明膠海綿1 g栓塞，采用成襻術入對側髂總動脈、髂內動脈、子宮動脈同法予以栓塞。觀察雙腎顯影正常，雙側股動脈搏動正常。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理及分析。計量資料采用“±s”表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸妊娠的發生情況 2013年1月～2016年12月本院共收治異位妊娠7 767例，其中宮頸妊娠32例，宮頸妊娠占異位妊娠的0.41%。宮頸妊娠多見于經產婦，32例中，經產婦有23例，占71.9%。

2.2 宮頸妊娠的臨床表現 32例中，29例因陰道出血就診，3例患者無出血，入院時陰道出血天數0～65 d，平均10.75 d；非貧血患者16例，失血性貧血16例（輕度6例，中度9例，重度1例），并發失血性休克1例，有8例輸去白細胞懸浮紅細胞和（或）血漿治療。多數患者無腹痛，有2例患者有輕微下腹墜脹。婦科檢查提示：宮頸膨大或增粗，子宮體大小正常或稍大，宮頸呈紫藍色4例，宮頸靜脈怒張1例。入院時B超檢查提示：宮頸管內見高回聲光團13例，見液暗4例，見卵黃囊7例，見胚芽或胎體8例（有4例見心管搏動）。

2.3 宮頸妊娠的治療方案 ①直接B超下清宮術：共16例。在備血及介入術準備的前提下進行，有2例因陰道大量出血清宮未遂，轉急診行雙側子宮動脈栓塞灌注化療+B超下清宮術，其中1例還因有2次清宮術中出血及子宮肌瘤剔除術史，加上腹腔鏡監護以明確有無子宮穿孔，成功者中有2例清宮術畢見頸管有少量活動性鮮血流出，1例術后予18號導尿管氣囊壓迫頸管止血，另1例術后予宮腔碘仿紗條填塞止血，止血效果好。②藥物流產+B超下清宮術：共2例。1例清宮術前口服米非司酮和米索前列醇片進行藥物流產，1例清宮術前予米索前列醇片塞入陰道進行藥物流產，均成功。③MTX化療+B超下清宮術：共3例。1例術前宮頸注射MTX共200 mg化療（分2次，隔日1次），用完藥4 d后清宮順利；另2例患者肌肉注射MTX化療過程中陰道出血多轉急診行介入治療后清宮。④動脈栓塞化療+B超下清宮術：共12例，包括其他方案失敗的3例。雙側子宮動脈栓塞灌注化療+B超下清宮術10例，雙側子宮動脈+右髂內動脈栓塞灌注化療+B超下清宮術1例（因DSA顯影發現右髂內動脈部分分支供應子宮），左子宮動脈+右髂內動脈栓塞灌注化療+B超下清宮術1例（因DSA顯影見右側子宮動脈開口處與右側髂內動脈呈直角且極度扭轉彎曲，導絲進入至右側子宮動脈，但導管無法進入右側子宮動脈，遂行右髂內動脈栓塞），均順利。⑤雙側子宮動脈栓塞+B超下清宮術：1例，為MTX化療后陰道出血失敗者。⑥宮腔鏡下清宮術：僅1例。因術前診斷黏膜下子宮肌瘤分娩遂行宮腔鏡下宮頸管贅生物電切+清宮術。⑦陰式宮頸環形切開妊娠病灶清除+子宮修補術：僅1例。選擇此種術式原因未詳細記錄，可能因為患者不愿意行介入治療。本組資料介入治療的患者均于動脈栓塞后1～3 d行B超下清宮術。完全清除胚胎組織且出血不多為成功，清宮術中出血多而改行其他方案為失敗，見表1。

表1 32例宮頸妊娠的治療方案選擇及效果評價Table1 Treatment options and efficacy evaluation of 32 cases of cervical pregnancy

2.4 宮頸妊娠的治療方案選擇與HCG及Hb值的關系 本資料絕大多數患者行直接B超下清宮術或動脈栓塞化療+B超下清宮術，故就這兩種方案與治療前HCG及Hb值的關系進行比較分析。直接B超下清宮術者血HCG 838.2～18 735 mIU/ml，平均（4 845±1 680）mIU/ml，Hb 69～131 g/L，平均111 g/L；動脈栓塞化療+B超下清宮術者血HCG 777.7～100 612 mIU/ml，平均（22 458±8 560）mIU/ml，Hb 47～134 g/L，平均90 g/L。動脈栓塞化療+B超下清宮術組較直接B超下清宮術組治療前血HCG值明顯更高（P＜0.001）,治療前Hb更低（P＜0.05）。Hb越低間接反應了陰道出血量越多。相比而言，血HCG不高（＜20 000 mIU/ml），陰道出血不多者，推薦直接B超下清宮術；血HCG較高者（＞20 000 mIU/ml）或陰道出血多者，推薦動脈栓塞化療+B超下清宮術，見表2。

2.5 治療前后HCG情況及隨訪 32例患者治療前HCG位于380～10 0612 mIU/ml之間，平均11 617.8 mIU/ml。清宮術后血β-HCG水平均下降迅速，除輸血治療的患者外，一般于清宮術后2 d左右出院，出院后均門診每周復查血HCG直至正常，并于術后10 d～2周復查B超證實無殘留。

表2 宮頸妊娠的治療方案選擇與HCG值的關系（±s）Table2 Relationship between the choice of cervical pregnancy treatment and HCG value(±s)

表2 宮頸妊娠的治療方案選擇與HCG值的關系（±s）Table2 Relationship between the choice of cervical pregnancy treatment and HCG value(±s)

治療方案直接B超下清宮術（n=14）動脈栓塞化療+B超下清宮術（n=12）t值P值治療前HCG值（mIU/ml）4 845±1 680 22 458±8 560-7.56＜0.001治療前 Hb（g/L）111±31 90±16 2.11＜0.05

3 討論

3.1 發生率及原因 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠及宮頸妊娠。異位妊娠的發病率約2%，宮頸妊娠的發病率約0.006%[1]。Alanis-Fuentes等[2]的研究指出，宮頸妊娠約占所有異位妊娠的0.1%，發病率為0.001%～0.04%。本資料統計宮頸妊娠占異位妊娠的0.41%，比例偏大，可能與本院接受較多外院轉診患者有關。宮頸妊娠發病部位特殊、病因復雜，但主要病因常與各種宮腔操作后遺留的問題相關，如子宮發育不良、子宮內膜損傷、子宮畸形及內分泌功能紊亂等[3]。宮頸妊娠的風險，是由附著在大血管壁上的滋養細胞釋放的蛋白水解酶作用于血管所致，這可能導致大量出血[4]。本資料32例患者中，25例有1～6次人工流產史，23例為經產婦，既往有剖宮產手術史者8例，子宮肌瘤剔除術史1例，這些都可能與宮頸妊娠的發生有關。

3.2 宮頸妊娠的臨床表現及診斷 本研究中多數患者為無痛性陰道出血，容易發生失血性貧血，本資料中50%的患者入院時已處于貧血狀態，且中重度貧血占貧血患者62.5%，有8例接受了輸血治療，其中1例患者選擇多次MTX化療后清宮的治療方案，拒絕行雙側子宮動脈栓塞化療后清宮的方案，化療過程中間歇性陰道出血多，共輸去白細胞懸浮紅細胞9 U和血漿350 ml治療,最終還是轉急診進行雙側子宮動脈栓塞化療。婦科檢查提示：宮頸膨大或增粗，結合B超提示宮頸管內見孕囊樣液暗或卵黃囊或胚芽胎體等，即要考慮宮頸妊娠的診斷。但有13例（占40.6%）患者因入院前外院清宮或發生自發性不全流產表現，B超檢查提示：宮頸管內見高回聲光團，易誤診為難免流產，清宮術前應重視宮頸的婦科檢查，早期發現宮頸的特異性改變，盡早診斷，避免無準備地清宮導致患者失血過多。本資料入院時誤診為稽留流產1例，因宮頸贅生物干擾入院時漏診宮頸妊娠1例，入院后血HCG提示妊娠，出院時都確診為宮頸妊娠，未造成明顯不良后果，其余患者均入院時疑診或確診宮頸妊娠，出院時均確診為宮頸妊娠。

3.3 宮頸妊娠的治療及預后 宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，可能與嚴重出血和生育能力喪失有關，由于少見，最有效的治療方案并沒有很好的建立[5]。宮頸妊娠一旦確診，必須積極制定治療方案，盡快終止妊娠，盡量避免致命性大出血的發生。

3.3.1 直接B超下清宮術 由于宮頸壁主要為無收縮功能的纖維結締組織，直接B超下清宮術，易發生大出血，但在有介入術準備的情況下進行還是可取的，本資料16例患者直接B超下清宮術，僅2例出血多行急診介入術，成功率87.5%，術后予導尿管氣囊及碘仿紗條壓迫止血各1例，止血效果好。甘精華等[6]用子宮造影通水管水囊在治療宮頸妊娠出血的臨床應用中也取得了很好的止血效果。這些壓迫止血方法對清宮術后少量出血的處理上是經濟有效的。直接B超下清宮術方案，務必要謹慎選擇病例，根據本資料建議血HCG＜20 000 mIU/ml且無明顯活動性出血及貧血的患者可以考慮納入此方案，而且清宮術前必須做好介入的準備，一旦發生大出血及時行介入治療。

3.3.2 藥物流產或MTX化療+B超下清宮術 米非司酮與內源性孕酮競爭結合受體，從而產生抗孕酮作用，可使絨毛蛻變，胚胎壞死，甲氨蝶呤主要通過抑制二氫葉酸還原酶，使胚胎組織壞死、脫落甚至吸收，清宮術前予米非司酮或MTX殺胚，刮宮時出血量明顯減少，但應用藥物后伴隨胚胎組織的壞死、脫落，隨時有大出血的可能，且出血難以控制[7]。本資料2例患者藥物流產后清宮順利，但3例行MTX化療，有2例發生大出血，急診行介入術，化療后清宮似乎并非安全方式，也非本資料的首選方式。Murji等[8]的統計數據顯示：系統性甲氨蝶呤單獨或聯合其他微創技術可以安全有效地保守治療宮頸妊娠，但治療后不孕癥率較高，值得注意。Júnior等[9]通過超聲引導局部注射甲氨蝶呤和氯化鉀成功治療了8例宮頸妊娠活胎，避免了進一步干預措施的需要，經濟有效，且因為是局部用藥，藥效高，副作用小。Petousis等[10]也成功地通過該方案治愈了宮頸妊娠，甚至不需要進一步刮宮。對活胎宮頸妊娠可以考慮選擇此種方案，但仍需大樣本數據支持。

3.3.3 宮腔鏡下清宮術 本資料中僅1例，為宮頸妊娠合并子宮黏膜下肌瘤的患者，若非有明確宮腔鏡手術指征，并非首選。而且，宮腔鏡治療胚胎活性高的宮頸妊娠的操作過程中易導致致命性大出血，而胚胎活性低者從經濟角度多選擇直接B超下清宮術。所以單純宮腔鏡治療宮頸妊娠的應用受到限制。

3.3.4 陰式宮頸妊娠病灶清除+子宮修補術 個人認為僅在懷疑病灶植入時才可能考慮或者患者不愿意行介入術時使用，因為創傷較大。

3.3.5 動脈栓塞或動脈栓塞化療+B超下或宮腔鏡下清宮術 介入治療的最大優點是雙側子宮動脈化療栓塞后宮頸妊娠出血變得可控，避免清宮時出血過多，保留子宮。子宮動脈及其分支與其他動脈分支間存在較為豐富的吻合支動脈，在栓塞后約15 d即可恢復通暢，故雙側子宮動脈栓塞不會導致健康子宮組織的壞死或萎縮，也不會對孕者的生育及內分泌功能產生不利影響[11]，不良反應及并發癥主要為栓塞綜合征，如疼痛、發熱、惡心等，本組相關病例均未出現明顯不良反應。本組32例中，最終13例行介入治療，除1例因術前已足量MTX化療外，其余均在術中行MTX灌注化療。均于動脈栓塞后1～3 d行B超下清宮術，故治療時間較直接B超下清宮術僅延長2 d左右，但清宮術中出血均極少，療效比直接B超下清宮術確切。關于介入后清宮時機，本資料動脈栓塞后1～3 d行B超下清宮術是合適而安全的，無不良后果，陳運紅等[12]的研究認為，MTX殺胚作用24 h達高峰，3 d作用已較完整，胚胎死亡機化，建議介入后3～5 d行清宮術，與本資料接近。劉智勇等[13]的研究認為，完全阻斷雙側子宮動脈后數小時內到宮頸的側支循環即開始建立。如果栓塞術后不及時清除宮頸妊娠組織，一些妊娠組織將重新獲得血液供應并導致再次出血，因此采取了介入后1～3 dB超下清宮的方案與本文幾乎一致。Scutiero等[14]采用子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡下清宮術治療宮頸妊娠，安全有效，出血量幾乎可以忽略不計。朱曉琴[15]的對照研究提示：臨床上治療宮頸妊娠大出血患者，行雙側子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡電切術，有助于提高止血效果。在不考慮治療費用的前提下，雙側子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療宮頸妊娠絕對是安全合適的選擇。

綜上所述，血HCG不高（＜20 000 mIU/ml），且陰道出血不多者，推薦直接B超下清宮術，在有介入條件的醫院是可取的；血HCG較高者（＞20 000 mIU/ml）或陰道出血多著，推薦雙側子宮動脈灌注MTX化療栓塞后1～3 d行B超下清宮術，安全有效。