MRI在孕晚期胎盤植入中的診斷價值

陳清生，蔡吉勇，蔣興紅，曾燕，歐南，胡薇，魏梅

（1.璧山區人民醫院放射科，重慶 402760；2.重慶市急救醫療中心婦產科，重慶 400000）

胎盤植入（placental implantation abnormality，PA）是妊娠晚期嚴重并發癥，可造成產后大出血、羊水栓塞、彌漫性血管內凝血等嚴重合并癥。胎盤植入是導致產后出血及死亡最常見的原因之一，據統計約占孕產婦死亡因素的0.2%［1］。目前超聲一直是疑似PA患者的首選檢查方法。但是由于聲窗內氣體、羊水、脂肪的干擾、胎兒體位影響、胎盤位置深、操作者依賴性等因素，胎盤植入的診斷受到一定限制。MRI具有軟組織分辨率高、多方位成像等優勢，在胎盤植入診斷中的應用逐漸受到重視。基于此，本研究收集本院孕晚期行MRI檢查者98例，以手術及病理診斷為金標準，總結胎盤植入MRI征象，分析各MRI征象及各征象聯合應用對胎盤植入的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2017年10月期間本院孕晚期行MRI檢查者98例，年齡24～43歲，平均（33.2±7.1）歲；孕齡29+2～41+1周；經產數0～3次；有子宮手術史者38例，33例子宮手術次數為1次，4例為2次，1例為3次；前置胎盤者56例；有陰道不規則出血者52例。

納入標準：①孕周＞28周；②產前于本院行MRI檢查；③在本院生產。排除標準：①臨床、影像資料不完整；②因運動偽影等致圖像顯示不清者。

1.2 影像學檢查 MRI掃描使用西門子1.5 T MR機、體部相控陣線圈。掃描序列及參數：冠狀位、矢狀位、軸位T2WI采用半傅立葉單次激法快速自旋回波（HASTE）序列掃描（TR 1 200 ms，TE 86 ms）,矢狀位T1WT采用快速低翻轉激發腹部多次屏氣梯度回波（Flash、FL2D）序列（TR 261 ms，TE 5.5 ms）。矩陣256×256,視野40 cm×40 cm,層厚4mm。

1.3 影像學分析 由2位中級職稱以上從事腹部影像診斷醫師共同評閱，觀點不一致由第三位醫師獨立評閱診斷后，取三位醫師中兩位醫師共同意見。

MRI診斷PA的影像學征象[2]：胎盤內T2WI暗帶出現、胎盤信號不均勻；胎盤血管增多、紊亂；子宮異常膨隆；胎盤肌層界面模糊、缺失；胎盤下子宮肌層變薄、子宮肌層局灶性信號中斷；鄰近器官的受侵。

1.4 手術及病理診斷標準[3]病理診斷：PA根據其侵入子宮肌層的深度分為三級：胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透，鏡下觀察送檢子宮標本，胎盤絨毛對子宮肌層表面產生侵犯為粘連性胎盤；子宮肌層有絨毛嵌入為植入性胎盤；絨毛抵達漿膜層外組織或漿膜層為穿透性胎盤。

手術診斷標準：胎盤與子宮內膜緊密粘連，人工剝離胎盤出血且出血需要醫師止血治療則為粘連性胎盤；植入子宮肌層胎盤組織需行鉗刮術去除時為植入性胎盤；子宮壁全層被胎盤組織侵入甚至對周圍器官產生侵襲為穿透性胎盤。

1.5 統計學方法 以手術及病理診斷標準為金標準，所有數據進行四表格進行診斷試驗評價。

2 結果

98例患者以手術及病理診斷標準診斷胎盤植入36例，其中胎盤粘連13例、胎盤植入19例及胎盤穿透4例。本研究中，子宮肌層中斷、胎盤肌層界面模糊、植入膀胱、胎盤信號不均勻、胎盤血管增多、子宮異常膨隆等各MRI征象均可以看到（圖1～5）。各征象診斷胎盤植入情況見表1。

子宮肌層中斷、胎盤肌層界面模糊、胎盤信號不均勻、胎盤血管增多、子宮異常膨隆均有較高的診斷準確率，達85%；兩個征象聯合應用診斷PA準確率提高，其中子宮肌層中斷結合子宮異常膨隆診斷準確率最高，達92.6%，敏感度和陰性預測值達100.0%；三個征象聯合應用診斷PA準確率進一步提高，其中子宮肌層中斷、胎盤內信號不均勻、子宮異常膨隆的聯合應用診斷準確率最高，達98.4%，敏感度和陰性預測值達100.0%。三個征象聯合應用（圖4、5）診斷PA準確率明顯提高，基本不會出現漏診，但有假陽性的出現。

圖1 孕36周，可見子宮肌層信號中斷（細箭頭），胎盤血管增多、子宮異常膨隆（粗白箭頭）Figure1 Gestation 36 weeks,uterine muscle layer signal interrupted(thin arrow),placenta angiogenesis,abnormal uterine bulging(thick white arrow)

圖2 孕37周，可見膀胱壁下凹，見結節狀高信號影（細箭頭），提示膀胱植入；胎盤信號不均勻（粗白箭頭）Figure 2 Gestation 37 weeks,bladder wall concave,tuberculous high signal shadow(thin arrow),tip for bladder implantation,placental signals were uneven(thick white arrow)

圖3 孕37周，可見胎盤肌層界面模糊（細箭頭）、胎盤信號不均勻（粗白箭頭）Figure 3 Gestation 37 weeks,vague interface of placenta muscle layer(thin arrow),placental signals were uneven(thick white arrow)

圖4 孕38周，可見子宮異常膨隆（粗黑箭頭）、肌層局限性缺損（粗白箭頭）、胎盤血管增多、增粗（細黑箭頭）Figure 4 Gestation 38 weeks,abnormal uterine bulging(thick black arrow),muscle layer limitation defect(thick white arrow),placenta angiogenesis,vascular thickening(thin black arrow)

3 討論

圖5 38周，可見子宮異常膨隆（粗黑箭頭）、肌層局限性缺損（細黑箭頭）、胎盤信號不均勻（粗白箭頭）Figure 5 Gestation 38 weeks,abnormal uterine bulging(thick black arrow),muscle layer limitation defect(thin black arrow),placental signals were uneven(thick white arrow)

3.1 正常胎盤結構及MRI表現 胎盤附著于子宮壁，形態各異，胎盤分為3層結構，由內到外分別為絨毛膜板、胎盤實質、底蛻膜層。隨著胎兒孕周不同，胎盤結構發生變化，孕24～31周時，胎盤開始出現分葉，分葉間出現明顯分隔，胎盤分隔自胎兒面行向肌層，其分布較規則，粗細較均勻。在MRI圖像上，孕中期及晚孕早期胎盤基質與胎盤小葉之間的對比不明顯，T2WI信號較均勻，Blaicher認為，正常胎盤在T2WI中表現為中等高信號，Baughman則認為，正常胎盤T2WI為中等均勻信號；隨著孕周增加時，胎盤基質與胎盤小葉之間的對比逐漸明顯，胎盤信號逐漸不均，胎盤小葉的信號這種不均勻信號強度及胎盤分葉的分化程度隨胎齡的增加而增加[4-5]。在T2WI成像中，孕晚期胎盤表現為點狀或斑片狀高信號；胎兒面為呈低信號的絨毛膜板，可見鋸齒狀切跡；母體面底蛻膜層表現為線狀低信號影；而胎盤分隔胎盤內粗細均勻、走向規則低信號線；胎盤下血管可以表現為胎盤與子宮問的流空腔隙[6]。而正常妊娠子宮呈梨形，宮底和宮體要寬于子宮下段，輪廓光整，無局部隆突[5]。3.2 PA的MRI表現 PA是由于生理或病理性原因所致的子宮底蛻膜減少或缺如，胎盤緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層所致。Baughman等[5]最早總結了PA的MRI直接征象，包括胎盤下子宮肌層變薄、子宮肌層局灶性信號中斷、盆腔鄰近組織受侵犯。胎盤侵入子宮表現T2WI圖像上低信號的子宮肌層中斷，由胎盤結節樣膨出的稍高信號胎盤組織信號取代。Masselli等［7］將子宮肌層信號中斷、胎盤結節狀膨出作為植入性胎盤的直接征象。觀察到子宮肌層中斷對診斷PA的特異性較高，敏感度較低，通常被認為是最具診斷價值的直接征象，準確性達85.0%[8]。本研究診斷準確率為87.8%，與國內外學者研究相接近。本研究中有2例患者MRI評價有子宮肌層中斷，術后診斷為沒有胎盤植入。這可能是由于孕晚期或瘢痕子宮的子宮肌壁變薄，增加觀察此征象的難度，故識別此征象與觀察者的經驗有很大的關系［9］。

表1 MRI各征象診斷胎盤植入價值表（n）Table 1 Value table of MRI features used to diagnosis placental implantation(n)

胎盤組織穿透子宮漿膜面，以及胎盤組織侵入鄰近的胎盤外盆腔組織形成穿透性胎盤，最常見的為累及膀胱。胎盤外膀胱壁的植入MRI表現為低信號的膀胱壁不規整、不連續，見小棘狀高信號胎盤信號累及膀胱壁，膀胱壁后壁呈尖角狀突起，文獻所稱“帳篷征”[10]。本研究中發現4例出現該征象，3例經病理證實為穿透性胎盤。該征象敏感度最低，為11.1%，特異度最高，為98.4%，可能與病例中胎盤穿透患者例數較少有關，但出現該征象對診斷胎盤植入的特異度最高。

胎盤肌層界面模糊、缺失直接反映出胎盤植入在鏡下的病理特點-胎盤蛻膜面的缺失，MRI表現為T2WI中光滑的線狀低信號胎盤肌層界面變模糊，甚至部分缺如。胎盤肌層界面模糊、缺失被認為是胎盤植入 MRI診斷中最常見征象，具有90.9%的敏感度[9]。在本研究中，該征象具有91.7%的敏感度和86.7%的準確率，敏感度僅低于胎盤信號不均勻，但陽性預測值較低，有10例患者MRI診斷有胎盤肌層界面模糊、缺失，術后診斷沒有胎盤植入，可能與本研究均為孕晚期產婦，子宮壁菲薄，腹腔內腸道干擾有關，本研究誤診部位均為子宮后壁。

PA的胎盤內信號不均勻表現為胎盤內出現T2WI低信號帶，較正常胎盤分隔更厚，分布更廣泛、更隨機。胎盤信號不均勻的形成原因可能與血管的增加、胎盤梗死、纖維蛋白沉積有關；其機制可能是胎盤組織為獲取更多血供向子宮肌層深部生長，但同時子宮肌層發生不規則收縮，使胎盤組織發生缺血、壞死、結締組織增生、鈣化、含鐵血黃素沉積，故T2WI呈低信號。胎盤信號不均勻被認為是胎盤植入的一個重要間接征象，Riteau等[11]認為信號不均勻是提示PA的最敏感指標，信號不均勻程度與PA的嚴重程度正相關，在信號均勻的胎盤中幾乎不可能發生PA。本研究中，該征象敏感度也為最高，達到了100%，但陽性預測值最低，可能與胎盤內T2WI低信號帶無法定量有關系，帶有一定的主觀性[12]，致使評價具有胎盤異質性的患者中有12例術后沒有胎盤植入。

胎盤血管增多、紊亂，特別是鄰近胎盤肌層界面區域胎盤內出現粗大、紊亂的血管影像，在HASTE T2WI及FL2D T1WI圖像上均呈低信號。Derman[13]等認為該征象具有特異性，75%的胎盤植入出現粗大、紊亂的胎盤內血管，并認為胎盤內血管直徑≥6 mm為異常血管，它的面積能反應植入的程度。本研究中，該征象為第2低特異度征象，陽性預測值也較低，有10例無胎盤植入患者中出現了增粗的胎盤內血管，可能與孕晚期子宮內、外血供豐富，血管粗大有關。

子宮異常膨隆表現為胎盤附著區域子宮正常的梨形形態消失，呈向子宮外的局限性膨隆，而相應區域胎盤明顯增厚。有研究者認為這一征象最能提示胎盤植入的征象，且提示穿透性植入，其特異度高達90.2%，但敏感度并不高[14]。

子宮肌層中斷、胎盤肌層界面模糊、胎盤信號不均勻、胎盤血管增多、子宮異常膨隆均有較高的診斷準確率，達85%左右。兩個征象聯合應用診斷PA準確率提高，與文獻報道相同[15]，本研究中子宮肌層中斷結合子宮異常膨隆診斷準確率最高，達92.6%，敏感度和陰性預測值達100.0%，可能與這兩個征象直接反應了胎盤局部侵入子宮肌層和鄰近胎盤組織生長發育情況有關。三個征象聯合應用診斷PA準確率進一步提高，其中子宮肌層中斷、胎盤內信號不均勻、子宮異常膨隆的聯合應用診斷準確率最高，達98.4%，敏感度和陰性預測值達100.0%，可能與這三個征象直接顯示了胎盤局部侵入子宮肌層情況，又反應胎盤整體及植入部位鄰近區域胎盤組織生長發育情況有關。三個征象聯合應用診斷PA準確率明顯提高，基本不會出現漏診，但有假陽性的出現，可能與孕晚期子宮肌壁變薄、胎盤信號不均勻無法定量及診斷者經驗有關。

3.3 MRI診斷PA的注意事項 MRI具有軟組織分辨率高、多方位成像等優勢，能較好顯示子宮肌層、胎盤的內部組織結構，以及二者之間的位置關系，能顯示子宮胎盤界面結構，以及子宮壁、胎盤與鄰近器官的位置關系，對PA的診斷具有較高的診斷價值。

但是，由于孕晚期子宮體積顯著增大，子宮壁明顯變薄，子宮壁外增粗、迂曲的血管偽影，胎兒、羊水的運動偽影，孕婦呼吸偽影干擾，給診斷帶來困難和挑戰：胎盤有、無植入的鑒別診斷中，胎盤子宮界面顯示是關鍵，但是由于孕晚期基底膜凹凸不平，胎盤小葉信號與肌層信號很接近，且局部受壓明顯，有時較難鑒別。在胎盤粘連與植入的鑒別中，由于子宮壁菲薄、宮壁內外血管干擾，有時診斷較困難。在胎盤累及膀胱等器官時，有時與膀胱壁外血管等外壓性改變難鑒別。

綜上所述，MRI對胎盤植入具有較高的診斷價值，三個征象聯合應用可以提高診斷價值，子宮肌層中斷、胎盤內信號不均勻結合子宮異常膨隆三個征象聯合應用可以明顯提高診斷準確率，為臨床明確診斷及制訂治療方案提供依據。