吸煙和噪聲聯合暴露對聽力損失影響的Meta分析

徐忠敏，楊磊，許亮文

（杭州師范大學醫學院健康管理系,浙江 杭州 310000）

聽力損失（hearing loss，HL）是人耳聽覺敏感度下降的病理改變，包括輕到重度的聽力下降和耳聾，目前聽力學界就聽力損傷的診斷標準并不統一，但臨床普遍采用WHO為推薦標準,即0.5、1、2、4 kHZ的平均聽力閾值大于26 dB視為聽力殘疾[1]。據世界衛生組織（WHO）估計，目前全球約10%的人口罹患不同程度的聽力損失，其中5%的人口（3.6億～5.38億）患有聽力殘疾，中重到重度聽力殘疾人數達1.24億，其中1.08億人在發展中國家，以亞太、東亞地區和非洲撒哈拉以南地區患病人數最多[2]。在許多工作場所，噪聲不是唯一的職業病危害因素，噪聲往往與其他不良行為因素共同存在，其中吸煙行為與噪聲相互作用造成職業性聽力損失越來越引起大家的關注[3]，有關吸煙與噪聲聯合暴露對聽力損失的影響，國內外開展了較多的相關研究，但是由于研究對象、研究方法、研究時間的不同，不同的研究得出的結論不盡相同，仍然存在著爭議。本研究的目的在于采用Meta分析方法對現有的研究成果進行系統分析，探索吸煙是否是加重噪聲對聽力損失的影響，為噪聲性聽力損失的預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 在中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊全文數據庫（VIP）、萬方數據庫、PubMed、Springer等國內外主要數據庫中檢索1990年1月～2016年12月公開發表的文獻。中文以“吸煙”、“噪聲”、“聽力損失”、“聽力”為搜索關鍵詞，英文以“smoking”，“noise”，“Hearing”，“auditory system”，“hearing loss”，“hearing disorder”為檢索關鍵詞。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①公開發表的文獻；②結局指標為聽力損失患病率、聽力損失人數或者OR值；③聽力損失判斷標準為GBZ 49—2014《職業性噪聲聾的診斷》或根據以下標準進行判定：低頻聽力損失判斷標準為125、250 Hz經校正的平均聽閾左右耳均＞25 dB（A），語頻聽力損失判斷標準為500、1 000、2 000 Hz經校正的平均聽閾左右耳均＞25 dB（A），高頻聽力損失為3 000、4 000、6 000 Hz中任一頻率經校正的純音聽閾＞25 dB（A）[3]；④排除疾病、遺傳等其他原因對聽力的影響；⑤現場噪聲強度的測定：按照我國的相關衛生標準要求對噪聲暴露作業場所進行測點選擇和噪聲強度測量，所使用的聲級計使用前均進行過校正。我國主要根據GBZ／T 189.8-2007《工作場所物理因素測量第8部分：噪聲》的要求進行測定[3]；⑥暴露組和對照組噪聲強度、年齡、噪聲作業工齡進行匹配；⑦聽力水平的測定：按GB7583-87《聲學—純音氣導聽閾測定—保護聽力用》，在工人脫離噪聲環境12h后，在本底噪聲小于30 dB（A）的條件下，由受過專業培訓的測聽 人員測試工人雙耳氣導聽力，包括500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz頻率，對純音測試結果根據GB／T 7582-2004《聲學一耳科正常人的氣導閾與年齡和性別的關系》進行年齡陛別修正[4]。

排除標準：①聽力水平沒有經過標準化測試；②研究未包含本文所要分析的指標。同一樣本在不同時間、不同期刊上發表的文章僅納入最新的研究成果[5]；③暴露組和對照組噪聲強度、年齡、噪聲作業工齡沒有進行匹配。

1.3 統計學方法 采用Rev Man 5.3統計軟件對數據進行分析。資料類型二分類數據，采用固定效應模型的Mantel-Haenszel法，并用95%CI表示合并效應的大小。對其進行異質性檢驗，若檢驗得出I2≤50%,P＞0.05，則認為各項研究之間存在同質性，故采用固定效應模型（fixed effects model）；若檢驗得出I2＞50%，P＜0.05，則認為各項研究之間存在異質性，故采用隨機效應模型（random effects model）[6]。

2 結果

2.1 納入研究的基本情況 根據關鍵詞共檢索到文獻253篇，按納入標準和排除標準，對文獻進行逐步篩選，最終共納入符合要求的研究13項[7-19]，共涉及研究對象6 994人，其中暴露組3 869人，對照組3 125人，見表1。

2.2 吸煙和噪聲聯合暴露對聽力損失影響的Meta分析異質性檢驗結果顯示，I2=84%，說明研究之間存在異質性，因此采用隨機效應模型進行分析。據分析結果顯示：吸煙和噪聲聯合暴露組的聽力損失患病率是對照組的2.53倍[OR=2.53，95%CI（1.87，3.42），Z=6.07，P＜0.000 01]。因此可以看出，吸煙和噪聲聯合暴露組和對照組之間聽力損失患病率的差異有統計學意義，見表2。

表1 納入研究的基本信息Table1 Basic information included in the study

2.3 異質性影響因素亞組分析 對可能造成異質性原因進行亞組分析，按照納入研究均年齡不同分成3個亞組：平均年齡＜35歲為第一組，平均病程≥35歲為第二組,未提供平均年齡信息的為第三組。平均年齡≤35歲組，I2=90%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質性，因此采用隨機效應模型進行分析。據分析結果顯示：吸煙和噪聲聯合暴露組的聽力損失患病率是對照組的1.91倍[OR=1.91，95%CI（1.63，2.23），Z=8.03，P＜0.000 1]；平均年齡＞35 歲組，I2=91%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質性，因此采用隨機效應模型進行分析。據分析結果顯示：吸煙和噪聲聯合暴露組的聽力損失患病率是對照組的2.44倍[OR=2.44，95%CI（1.99，2.99），Z=8.59，P＜0.000 01]；第三組，I2=47%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質性，因此采用隨機效應模型進行分析。據分析結果顯示：吸煙和噪聲聯合暴露組的聽力損失患病率是對照組的2.17倍[OR=2.17，95%CI（1.76，2.68），Z=7.24，P＜0.000 01]。以上結果顯示，雖然3組研究的平均年齡不同，分析結果均表明吸煙和噪聲聯合暴露組和對照組之間聽力損失患病率的差異有統計學意義（P＜0.05），且平均年齡≥35歲組患聽力損失的概率高于平均年齡＜35歲組，見 表3。

表2 吸煙和噪聲聯合暴露對聽力的影響Table 2 Effects of smoking and noise combined exposure on hearing

表3 吸煙和噪聲聯合暴露組對聽力的影響（以平均年齡進行分組）Table 3 Effects of smoking and noise exposure on hearing(grouped by mean age)

按照納入研究對象噪聲作業工齡不同分成3個組，第一組為平均噪聲作業工齡≥10年，第二組為平均噪聲作業工齡＜10年，第三組為未準確提供平均噪聲作業工齡。平均噪聲作業工齡＜10年組，I2=87%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質性，因此采用隨機效應模型進行分析。據分析結果顯示：吸煙和噪聲聯合暴露組的聽力損失患病率是對照組的2.25倍[OR=2.25，95%CI（1.89，2.69），Z=8.98，P＜0.000 01]；平均噪聲作業工齡≥10年組，I2=95%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質性，因此采用隨機效應模型進行分析。據分析結果顯示：吸煙和噪聲聯合暴露組的聽力損失患病率是對照組的 2.11 倍[OR=2.11，95%CI（1.75，2.55），Z=7.75，P＜0.000 01]；第三組，I2=61%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質性，因此采用隨機效應模型進行分析。據分析結果顯示：吸煙和噪聲聯合暴露組的聽力損失患病率是對照組的1.96倍[OR=1.96，95%CI（1.62，2.37），Z=6.92，P＜0.000 1]。以上結果顯示，雖然3組研究的平均噪聲作業工齡不同，分析結果均表明吸煙和噪聲聯合暴露組和對照組之間聽力損失患病率的差異存在統計學意義，見表4。

2.4 敏感性分析 敏感性分析是指：敏感性分析是指排除結果異常的Meta分析的結果，并與未排除前的結果進行比較，以探討該研究對合并效應量的影響程度及可靠性[3]。剔除權重最大的一項研究進行敏感性分析[7]，分析結果顯示[OR=2.22,95%CI為（1.97，2.51），P＜0.000 01]，與刪除前的結果[OR=2.53，95%CI為（1.87，3.42），P＜0.000 01]相比，結果非常接近，表明結果比較穩定。

表4 吸煙和噪聲聯合暴露組對聽力的影響（以平均噪聲作業工齡年限進行分組）Table4 Effects of smoking and noise exposure group on hearing(grouped by mean working life of noise)

3 討論

吸煙是最嚴重的全球性健康危害因素之一，世界上約有13億人存在吸煙行為[20]。我國工人的吸煙率約為68.5%[21]。Meta分析的結果顯示，合并OR=2.53，95%CI為（1.87，3.42），說明與對照組相比，吸煙和噪聲的聯合暴露會增加工人患聽力損失的概率，但是分析結果沒有提示，吸煙是否會增加輕度的聽力損失向中度轉變的風險，中度的聽力損失向重度轉變的過程中，患者容易出現臨床癥狀，但是輕度向中度的轉變過程中往往不伴隨臨床癥狀的產生。在納入的13篇文獻中，有2篇文獻報告了吸煙和噪聲聯合暴露對高頻和語頻聽力的影響，有4篇文獻報告了吸煙與噪聲聯合暴露對聽力損失的劑量一反應關系，隨著吸煙量的增加，工人聽力損失患病率也逐漸增加。

本研究的局限性與不足：Meta分析是將多個同類研究結果進行匯總歸納，并對各項研究的效應值進行合并的研究過程[22]。本研究納入的13項研究樣本量均不是很大，研究的人種也不同，且各項研究存在發表偏倚和異質性[23]，未就吸煙與噪聲聯合暴露與工人聽力損失做進一步的劑量一反應關系，這些局限性在一定程度限制本研究的論證強度。

綜上所述，本次研究的Meta分析結果顯示，吸煙與噪聲聯合暴露會增加工人患聽力損失的概率，但納入的研究并未說明吸煙本身是否加重了工人的聽力損失還是由于噪聲的誘導而增加工人的聽力損失；未就吸煙與噪聲聯合暴露與工人聽力損失做進一步的劑量一反應關系。