單側下肢腫脹，深靜脈血栓1例探討

楊勝號，付納新

（1.三峽大學第三臨床學院．葛洲壩集團中心醫院骨科，湖北 宜昌 443002；2.湖北省宣恩縣民族醫院，湖北 恩施 445500）

眾所周知，下肢深靜脈血栓或者淋巴疾病是下肢腫脹的常見原因，而由外周的疾病致股靜脈近端狹窄，靜脈回流受阻較為罕見[1]。筆者就本院收治的1例腹股溝腱鞘囊腫壓迫股靜脈致單側下肢腫脹患者的診治經過進行報道，并查閱國內外相關文獻展開系統回顧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女性，70歲，退休工人，因“左下肢腫脹伴左膝關節疼痛3個月余”入院，早晨起床時及平臥休息后腫脹可緩解，每天下午或較長距離行走后腫脹會加重，院外予以活血及對癥治療，未見明顯好轉，遂來本院就診。患者既往沒有外傷及外科手術病史。查體：左下肢腫脹疼痛，以膝關節周圍壓痛為甚，腫脹為非凹陷性水腫，左大腿髕骨上緣周徑為41 cm，右側相同部位周徑為38 cm。初步診斷為：①左下肢深靜脈血栓；②左側膝關節骨性關節炎。入院后進一步完善相關檢查，雙下肢動靜脈彩超提示：雙側股動脈多發粥樣斑塊，左側股深靜脈強回聲，考慮血栓，不全栓塞？左側腹股溝區囊性包塊。MRI檢查提示：左側腹股溝囊腫（見圖1）。DSA提示：股靜脈近端狹窄并側枝形成（見圖2）。肝腎功能，電解質及血糖，凝血、血常規均正常。3 d后更正診斷為：①左側腹股溝腱鞘囊腫；②左側股深靜脈回流障礙；③左側膝關節骨性關節炎。積極完善相關術前準備，予以手術探查，選擇腹股溝韌帶中點下方偏內側縱行切口，逐層顯露，術中見大隱靜脈及其屬支明顯充盈增粗，切開闊筋膜，顯露股動脈及股靜脈，見股靜脈內側一4.0 cm×2.5 cm長條形縱行走向的囊性包塊，股靜脈明顯受壓，扭曲變窄，股動脈搏動正常，遂切除囊腫，解除股靜脈的壓力，發現囊腫來源于后側恥骨梳韌帶，術畢。直視下解剖囊腫見半透明膠狀液體，囊壁內側光滑。囊壁送病檢結果為腹股溝腱鞘囊腫（見圖3）。術后患者左下肢腫脹疼痛消失，術后3個月患者回訪無復發。

圖1 MRI橫截面T2加權成像顯示左側腹股溝區均勻高信號囊性包塊Figure1 MRI cross-sectional T2 weighted imaging shows uniform high signal cystic mass in left ventral groove

圖2 下肢DSA檢查提示左側股靜脈近端狹窄并伴側枝循環形成Figure2 DSAexamination of lower extremity suggested the left femoral vein proximal stenosis with lateral branch circulation

1.2 方法

1.2.1 檢索方法 在CNKI中國知網上及萬方數據知識服務平臺以“腹股溝”“腱鞘囊腫”“下肢腫脹”“股靜脈受壓”為關鍵詞檢索遴選了10篇符合的文獻，文獻分別發表1984～2016年，共有10例患者。運用關鍵詞“groin”“ganglion cyst”“femoral vein compression”“lower limb swelling”在美國國立醫學圖書館信息檢索系統（PubMed）上檢索論文8篇，分別發表在1990～2016年，共有9例患者。檢索的19例患者及本文收治的1例患者的臨床資料詳見表1。

圖3 術后包塊病檢結果為左側腹股溝腱鞘囊腫Figure3 The result of the mass examination was left inguinal ganglion cyst after operation

2.2 觀察及方法 搜集18篇文獻中19例患者及本科室收治的這名患者，我們重點從患者的年齡、性別、主要癥狀、左/右下肢、確診方法、腫瘤大小、有無下肢的深靜脈血栓、腫瘤來源、治療方式及預后進行回顧，為臨床醫生在診療過程中提供參考。

2 結果

20例患者中，文獻報道的年份在1984～2017年，年齡2～91歲，平均年齡50.7歲，（文獻中有一篇中文文獻沒有描述患者年齡）其中男性6例，女性14例，主要癥狀有腹股溝包塊7例（35%），下肢水腫14例（70%），大腿進行性無力1例（5%），疼痛1例（5%）。所有患者都表現為單側，其中左側10例，右側10例。有2例是直接做體格檢查而確診，14例做了超聲檢查，13例做了CT檢查，做靜脈造影檢查的3例，5例做了MRI檢查，1例做了CTV檢查，還有1例做了閃爍掃描。囊腫的大小不一，1例合并有下肢深靜脈血栓，3例沒有，16例未描述。囊腫來源于股直肌4例（20%），恥骨梳韌帶及恥骨肌5例（25%），髖關節5例（25%），腹股溝韌帶1例（5%），髂腰肌1例（5%），內收肌1例（5%），髂恥囊2例（10%），股鞘1例（5%）。國外文獻中有2例為穿刺抽吸，其余18例患者均通過手術治療，所有患者均治愈。

3 討論

3.1 從表1可以看出，腹股溝腱鞘囊腫從1984年開始就有較少數量的報道，多為個案病例，說明本病的發病情況較為罕見。發病年齡不等，多為女性發病，主要表現為下肢水腫和腹股溝包塊，常常為單側發病，左右側無差異。隨著醫療科技水平的發展，由原來簡單的體格檢查發現包塊，到現在已經可以運用最新的醫療設備來進行確診，但最為簡單有效的還是超聲和CT檢查。除了有1例患者合并有下肢深靜脈血栓，其余19例均無或未描述。囊腫來源多與附近的恥骨肌、髖關節和股直肌有關。有2例因為年紀較大而實施了穿刺抽吸外，其余18例全部手術治療并治愈。

3.2 關節周圍的囊性病變從組織學上區分，可以分成腱鞘囊腫和滑膜囊腫兩種類型，滑膜囊腫多與鄰近的關節相通，病檢時囊內可以找到滑膜細胞，而腱鞘囊腫多與纖維組織的黏液性變性有關，囊內沒有滑膜細胞[20]。腱鞘囊腫可以發生在任何肌腱的腱鞘上，但常見于腕關節，足踝部及膝關節，而髖關節周圍和腹股溝區確實少見，其臨床表現也呈多樣性，多以局部包塊的形式出現，而本文中所描述的以壓迫股靜脈而致下肢腫脹的類似深靜脈血栓形成的并不多見[21-23]。腱鞘囊腫的治療也取決于囊腫的大小，位置及臨床癥狀，無癥狀患者多可以觀察，一旦有相應癥狀的患者，手術治療當然是最理想的治療方式，穿刺抽吸雖簡單有效，但復發率較高，表1中有2例因為年紀較大而實施了穿刺抽吸，臨床癥狀緩解也很明顯[14，16]。而在本院的病例中，患者僅表現為下肢腫脹，膝關節疼痛本為膝關節的退行性變，因下肢腫脹后膝關節活動不利，其疼痛癥狀被凸顯出來，在術前我們一直沒有捫及腹股溝的包塊，可能與囊腫的分布形態不無相關，本病例的囊腫生長形態在術中已被證實其為長條狀縱行生長，與股鞘的方向一致，故不易觸摸。

表1 20例患者的臨床資料Table1 Clinical data of 20 patients

3.3 單側下肢腫脹我們首先想到的都是下肢深靜脈或者遠端的深靜脈血栓形成，而由囊腫的壓迫阻斷靜脈血流而致的下肢腫脹很少見，由腹股溝上方壓迫導致的血管堵塞有很多報道，如單側淋巴瘤，腹主動脈瘤，主髂動脈瘺，腹膜后腫瘤以及前列腺癌等[1]，國內也有一些報道如髖關節的滑膜囊腫[24]，股靜脈平滑肌瘤[25]，血管瘤樣纖維細胞瘤[26]，股靜脈血管內皮瘤，下肢自發性出血、血腫，體位性骨筋膜室綜合征，盆腔惡性腫瘤，良性纖維瘤，厭氧菌感染和慢性淋巴水腫[27]。都可以導致單側的下肢腫脹。其確診和治療的方法也各不相同。

總之，腹股溝腱鞘囊腫在臨床上較為少見，是一種常見的良性包塊出現在不尋常的部位，在臨床上易于誤診和漏診，其主要的臨床表現是以下肢腫脹和腹部包塊最為多見的，超聲檢查和CT,MRI有助于我們確診，腫瘤來源多為腹股溝周圍的關節囊，韌帶及腱鞘，一般不會合并下肢深靜脈血栓，治療方式以手術切除減壓為主，對年紀較大的患者或者不能耐受手術者或者有手術禁忌證患者，也可以進行穿刺抽吸減壓。筆者利用這例典型患者復習了相關文獻，為我們以后在臨床的診療過程中針對相似病例提供了另一條線索。