薪酬改革：提水平 調(diào)構(gòu)成 理結(jié)構(gòu)

當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬水平整體偏低、急需提高已成共識，《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》表達(dá)了國家對推動公立醫(yī)院薪酬制度改革的決心，也體現(xiàn)了政府將建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和現(xiàn)代薪酬制度同步推進(jìn)的智慧。

薪酬制度改革的八項(xiàng)重點(diǎn)

完整的薪酬制度包括薪酬構(gòu)成、薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、基本薪酬決定、績效薪酬決定、增薪機(jī)制、決策機(jī)制以及通常需要單獨(dú)考慮的特殊人才和高管薪酬。這也是公立醫(yī)院薪酬制度改革需要重點(diǎn)關(guān)注的8個(gè)問題。

薪酬構(gòu)成，即薪酬由哪幾部分組成以及各部分比重。作為事業(yè)單位，公立醫(yī)院目前實(shí)行的是崗位績效工資制度，工資由基本工資和績效工資兩部分組成。其中，基本工資細(xì)分為崗位工資和薪級工資，執(zhí)行國家統(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)；績效工資細(xì)分為基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資，主要體現(xiàn)工作人員的實(shí)績和貢獻(xiàn)，公立醫(yī)院在核定的績效工資總量內(nèi)，按照規(guī)范的程序和要求自主分配。科學(xué)的薪酬構(gòu)成是整個(gè)薪酬制度的基礎(chǔ)，是討論薪酬問題的總框架。

薪酬水平，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入的一般狀況和平均水平。因?yàn)樯婕巴獠抗剑酝ǔM(jìn)行不同行業(yè)間的薪酬比較。一般情況下，會將公立醫(yī)院和私立醫(yī)院（代表市場工資）就同一職位（如心外科主任）的薪酬做比較；在醫(yī)療市場化程度不高的國家和地區(qū)，會將醫(yī)師與律師、會計(jì)等其他職業(yè)比較，或者是將醫(yī)療行業(yè)與社會平均工資進(jìn)行比較。合理的薪酬水平是整個(gè)薪酬制度的關(guān)鍵，也是醫(yī)務(wù)人員最關(guān)心的問題。

薪酬結(jié)構(gòu)，主要指醫(yī)院內(nèi)部不同崗位之間的薪酬差異。薪酬結(jié)構(gòu)反映的是內(nèi)部公平問題，一般通過專業(yè)的職位評價(jià)來解決。這種差異目前突出表現(xiàn)在內(nèi)、外、婦、兒等不同科室，醫(yī)、護(hù)、藥、技等不同崗位，以及主任、副主任、主治等不同級別方面。薪酬結(jié)構(gòu)是典型的醫(yī)院內(nèi)部分配問題，一般來說是醫(yī)院自己的事。

基本薪酬決定，指的是以工作為基礎(chǔ)（如工作性質(zhì)、職責(zé)輕重）還是以技能為基礎(chǔ)（如任職資格、資歷工齡）來確定基本工資。顯然，前者更適用于醫(yī)院中的管理人員，后者更適用于醫(yī)院中的醫(yī)技臨床人員。

績效薪酬決定，指的是將績效工資與醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際表現(xiàn)相掛鉤，旨在鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高工作效率和工作質(zhì)量。這部分的難點(diǎn)在于確認(rèn)什么是績效、如何計(jì)量，也就是績效評價(jià)。在實(shí)際管理中如果處理不當(dāng)?shù)脑挘t(yī)務(wù)人員很容易從“多勞多得”變成“多賺多得”。

增薪機(jī)制，作為公立醫(yī)院薪酬制度正常運(yùn)行的保障，主要涉及正常增加的薪級工資、由于崗位變動調(diào)整的工資、適時(shí)調(diào)整的基本工資標(biāo)準(zhǔn)以及適時(shí)調(diào)整的津貼補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。

決策機(jī)制，包括薪酬決策的主體是誰（是政府還是醫(yī)院）、決策權(quán)如何劃分（涉及工資總額和內(nèi)部分配）、采用什么樣的決策方式（立法決策、行政決策還是協(xié)商決策）等內(nèi)容。

對于醫(yī)院高層次人才和主要領(lǐng)導(dǎo)薪酬的個(gè)性化設(shè)計(jì)。對于高層次人才的薪酬需要量身定做，強(qiáng)調(diào)競爭力；對于醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)需要激勵(lì)與約束并重，短期和長期相結(jié)合。

薪酬水平和績效比例成突破口

從目前的實(shí)踐來看，2017年年初啟動的第一輪公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作，在全國30個(gè)省份均確立了試點(diǎn)城市，全面落實(shí)“兩個(gè)允許”。總體來看，這些試點(diǎn)城市的改革措施表現(xiàn)出一定的共性和規(guī)律。

對于薪酬比較的操作化。試點(diǎn)地區(qū)積極探索適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬水平，主要表現(xiàn)為以“當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位績效工資平均水平”為參照，并給出一定的系數(shù)和比例。比如，內(nèi)蒙古自治區(qū)某市提出公立醫(yī)院績效工資總量在全市事業(yè)單位績效工資平均水平的5倍以內(nèi)；陜西省確定公立醫(yī)院績效工資水平，原則上控制在同級事業(yè)單位績效工資平均水平的3倍以內(nèi)。

對于績效工資的探索。試點(diǎn)地區(qū)打破原有的薪酬構(gòu)成比例，結(jié)合本地實(shí)際，考慮不同醫(yī)院的功能定位和崗位差異，不同程度地調(diào)整績效工資的比例。比如，云南省激勵(lì)性績效工資的比例可由各醫(yī)院自主確定；重慶市將基礎(chǔ)績效分為固定部分和獎(jiǎng)勵(lì)部分，構(gòu)成比例自行確定，可根據(jù)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位差異，探索確定不同的基礎(chǔ)績效構(gòu)成比例。

對于年薪制的嘗試。多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)都在探索和建立公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬分配的激勵(lì)和約束機(jī)制。福建、山西、陜西等地實(shí)行院長年薪制，將院長的薪酬與其崗位職責(zé)和實(shí)際貢獻(xiàn)相聯(lián)系，院長薪酬由財(cái)政專項(xiàng)支出。

績效工資該不該成“突圍主攻方向”

按照現(xiàn)有的《事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案》，無論是基本工資還是津貼補(bǔ)貼都要執(zhí)行國家統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院自主調(diào)解的權(quán)限不大。于是，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的使命在很多地方都落在了“績效工資”身上，績效工資因此成為薪酬改革的“突圍主攻方向”。這將造成在醫(yī)務(wù)人員的收入中，績效工資所占比例越來越高，個(gè)別省份甚至高達(dá)80%以上，這種現(xiàn)象不僅在邏輯上說不通，在現(xiàn)實(shí)中也存在爭議。可以說，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn)限制了績效工資的使用范圍。

一方面，按照現(xiàn)行事業(yè)單位收入分配方案，基本工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼3部分功能各異，相互補(bǔ)充，兼顧了不同事業(yè)單位之間的公平、效率和特點(diǎn)。績效工資解決的是“多勞多得”，屬于勞動者的個(gè)性問題；津貼補(bǔ)貼考慮的是“苦臟累險(xiǎn)”，屬于行業(yè)崗位的共性問題。因此，基于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)導(dǎo)致的薪酬水平提高，不宜集中反映在績效工資部分。

另一方面，曾經(jīng)在發(fā)達(dá)國家公共部門風(fēng)靡一時(shí)的績效工資制，在本世紀(jì)初已遭到質(zhì)疑。2005年，OECD（經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織）表示，沒有確切證據(jù)表明貨幣激勵(lì)改善了員工的積極性和公共部門的績效。究其原因，主要是績效工資對于工作積極性的雙重作用。從事一項(xiàng)工作的動機(jī)分為內(nèi)生和外生兩部分，內(nèi)生動機(jī)指的是工作本身帶來的激勵(lì)，比如醫(yī)務(wù)人員對自己職業(yè)的驕傲感和神圣感；外生動機(jī)指的是通過外在手段，比如金錢帶來的效果。績效工資同時(shí)對內(nèi)生動機(jī)和外生動機(jī)產(chǎn)生影響，在增強(qiáng)了外生動機(jī)的同時(shí)，可能會削弱內(nèi)生動機(jī)。對于公立醫(yī)院來說，盡管外在績效帶來了一定的激勵(lì)作用，但內(nèi)生動機(jī)卻受到影響，綜合來看有得不償失之嫌。另外，由于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中居于主導(dǎo)地位，可能通過人為制造績效來提高收入，這也是大藥方、大檢查等過度醫(yī)療的一個(gè)原因。

建立比較制度，合理劃分構(gòu)成

下一步，公立醫(yī)院薪酬制度改革應(yīng)著重解決薪酬問題的3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，即“提水平、調(diào)構(gòu)成、理結(jié)構(gòu)”，其中最為迫切的是“提水平”，事關(guān)長遠(yuǎn)的是“調(diào)構(gòu)成”，需要充分發(fā)揮試點(diǎn)醫(yī)院積極性和創(chuàng)造性的是“理結(jié)構(gòu)”。

首先，建立薪酬比較制度。盡快建立醫(yī)務(wù)人員薪酬水平調(diào)查比較制度，公平往往來自于比較。近期，比較對象可以暫定為當(dāng)?shù)厣鐣骄べY（簡單比較），未來應(yīng)尋求與其他行業(yè)專技人員進(jìn)行比較（概括比較），等到民營醫(yī)院充分發(fā)展后再進(jìn)行直接的崗位比較（精細(xì)比較）。由于薪酬水平調(diào)查比較耗時(shí)耗力，因此可以間隔數(shù)年進(jìn)行。在兩次調(diào)查比較年份之間，建議將醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平與物價(jià)指數(shù)（CPI）等宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，以便完成微調(diào)。

其次，合理劃分薪酬構(gòu)成。長期來看，應(yīng)將目前以績效工資為主的薪酬構(gòu)成調(diào)整為以固定薪酬為主、適度激勵(lì)的薪酬構(gòu)成。可以通過建立與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)相適應(yīng)的津貼補(bǔ)貼制度，調(diào)整國家相關(guān)規(guī)定，或提高標(biāo)準(zhǔn)、或分類管理，為公立醫(yī)院薪酬改革提供新的“突破口”。當(dāng)然，考慮到實(shí)際情況，現(xiàn)階段有必要保留一定比例的績效工資，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)與工作量、工作風(fēng)險(xiǎn)、執(zhí)業(yè)成本、工作質(zhì)量和患者滿意度相掛鉤，而非醫(yī)院業(yè)務(wù)收入。

再者，建立合理的薪酬結(jié)構(gòu)。對于同一地區(qū)功能定位相同的公立醫(yī)院，其薪酬水平不應(yīng)有顯著差距，這有利于保障勞動力市場的公平，減少公立醫(yī)院之間的惡性競爭，阻斷醫(yī)療市場、醫(yī)療資源的壟斷。對于同一家醫(yī)院的不同科室，薪酬可以存在一定差距，但也應(yīng)兼顧公平。對于同一家醫(yī)院的不同崗位，需要進(jìn)行職位分析和職位評價(jià)，根據(jù)分析評價(jià)結(jié)果合理確定醫(yī)務(wù)人員之間的薪酬差距。

需要注意的是，薪酬制度直接服務(wù)于組織的人事制度和政策，人事制度和政策又支撐組織的目標(biāo)定位和整體戰(zhàn)略。因此，公立醫(yī)院的薪酬制度不是獨(dú)立存在的，它受到多種外在因素的影響，與其他制度環(huán)節(jié)互動。很多時(shí)候，薪酬都表現(xiàn)為一種結(jié)果。因此，任何薪酬制度的研究和改革必須綜合考慮、從長計(jì)議。