氣陰兩虛型2型糖尿病早期腎損害CysC與炎癥因子的相關性*

程 濤 ，李雪英 ，楊麗霞 △，張佳紅 ，張玉梅 ，姜良恩 ，黨會芬 ，李建省 ，劉銅華

1甘肅省中醫藥研究院，蘭州 730050；2邢臺市中醫院；3甘肅省人民醫院；4蘭州市西固區人民醫院；5甘肅中醫藥大學；6甘肅省中醫院；7北京中醫藥大學

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病發展過程中累及腎臟受損害而表現為腎臟慢性微血管病變，最終發展為終末期腎臟病的糖尿病嚴重并發癥之一，是糖尿病患者死亡的主要原因。目前，我國已有糖尿病患者9 240萬人，尚有1.48億人處于糖尿病前期，國內調查表明，DN的總發生率為47.5%，其中糖尿病腎病早期處于病情可逆階段，占發病總數的34%，臨床糖尿病腎病處于不可逆期，占發病總數的13.5%［1-2］。如果能夠在糖尿病早期腎損害出現時給予積極有效的防治，是可以阻止其病情進一步發展的。因此，研究糖尿病早期腎損害的發病機制具有重要社會意義。

近年來炎癥學說認為DN是以遺傳易感性為基礎，在眾多炎性因子參與下引起腎臟慢性損害的一種免疫炎性疾病［3］，而且大量研究表明炎癥是糖尿病腎病發生發展中的一個關鍵環節［4］。本研究基于DN的炎癥發病機制，通過對糖尿病腎病最常見中醫證型氣陰兩虛型患者血清單核細胞趨化因子1(MCP-1)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的表達與胱抑素C(CysC)的檢測，探討糖尿病腎病早期炎癥因子的分布規律，分析糖尿病早期腎損害發病的危險因素，為臨床上中西醫結合防治糖尿病早期腎損害的發生發展提供新的理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2015年10月在甘肅省中醫院腎病科、蘭州市西固區人民醫院內分泌科門診及住院部就診的氣陰兩虛型糖尿病早期腎損害患者40例(NA組)，其中男24例，女16例；年齡30～72歲，平均55.0歲；糖尿病病程1～20年，平均6.4年。另選健康自愿受試者40例為健康對照組(NC組)，其中男19例，女21例；年齡34～78歲，平均55.5歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 1)糖尿病診斷依據文獻［5］制定。2)糖尿病早期腎損害診斷標準，在糖尿病診斷的基礎上CysC水平大于正常值或24小時尿蛋白定量為30～300 mg，血尿素氮及血肌酐在正常值范圍即可診斷。糖尿病腎病(DN)分期標準參照Mogensen標準，早期DN屬于Ⅲ期，亦歸為糖尿病早期腎損害。

1.2.2 中醫辨證標準 根據2011年中華中醫藥學會發布的《糖尿病腎病中醫防治指南》中關于DN四大主證中的氣陰兩虛型中相關癥狀制定：癥見尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質紅或淡紅，苔少而干，脈沉細無力。

1.3 納入標準 納入：符合DN早期中醫、西醫診斷標準者。

1.4 排除標準 排除：1)非DN原因導致的尿微量白蛋白增加的情況，如其他腎臟疾病、原發性高血壓等引起的腎功能改變；2)DN早期有嚴重心臟、肝臟疾病或合并其他嚴重的原發性疾病，或精神病患者；3)近一個月內有糖尿病酮癥酸中毒以及嚴重感染者；4)罹患系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、類風濕性關節炎等疾病可能引起腎損傷而干擾本研究結果的患者；5)年齡在30歲以下或80歲以上者，妊娠、準備妊娠或哺乳期婦女。符合以上任一條即可排除。

1.5 指標檢測 1)比較受試者年齡、性別、病程、舌象、脈象等基礎資料；2)采用奧林帕斯AU2700全自動生化儀及RT-6100酶標儀檢測血清空腹血糖(FPG)、血清空腹胰島素(FINS)、腎功能、糖化血紅蛋白(HbA1c)，CysC、MCP-1、IL-6、TNF-α 水平。試劑盒購自上海晶天生物科技有限公司，實驗步驟按說明書進行操作。

1.6 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件建立數據庫，計量資料用(±s)表示，并進行正態性檢驗及方差齊性分析，若數據符合正態分布及方差齊，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，多組間均數的兩兩比較采用q檢驗；若計量資料不符合正態分布及方差不齊，則采用多個獨立樣本比較的秩和檢驗；對計數資料用絕對數和相對數(%)表示，采用R×C列聯表的 χ2檢驗；CysC與炎癥因子的相關性采用多元線性分析及多元逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 NA、NC組受試者的性別、年齡構成比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1—2。

表1 2組受試者性別分布比較

表2 2組受試者年齡和病程比較(±s)

表2 2組受試者年齡和病程比較(±s)

組別 年齡/歲 t P 病程/年 t P NA 55.0±10.4 2.167 0.119 6.4±5.1 -1.238 0.220 NC 55.5±9.4 -

2.2 空腹血糖及腎功能 NA組與NC組空腹血糖(FPG)、餐后兩小時血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；但血尿素氮(BUN)與血清胱抑素C(Scr)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 血脂 NA、NC組比較，血清膽固醇(TC)水平差異無統計學意義(P＞0.05)；與NC組相比，NA組的甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平差異有統計學意義(P＜0.05)。說明2型糖尿病早期腎損害氣陰兩虛型的TG、LDL-C、HDL-C水平明顯高于健康對照組，因此TG、LDL-C、HDL-C可能是2型糖尿病早期腎損害的危險因素。見表4。

2.4 CysC與炎癥因子 與NC組比較，NA組的CysC、IL-6、TNF-α、MCP-1 水平明顯升高，2 組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。由此說明2型糖尿病早期腎損害患者氣陰兩虛型CysC、IL-6、TNF-α、MCP-1水平高于健康對照者。見表5。

2.5 氣陰兩虛組各指標多元相關分析及多元線性回歸分析 在氣陰兩虛組(NA組)中，CysC水平不僅與IL-6水平呈顯著負相關(r=-0.514，P＜0.01)，還與 FPG水平呈負相關(r=-0.324，P＜0.05)；TG水平與HDL-C水平呈顯著負相關(r=-0.514，P＜0.05)，與 FPG及 HbA1c水平呈顯著正相關(r=0.378，P＜0.05)(r=0.511，P＜0.01)；2hPG 與FPG呈顯著正相關(r=0.557，P＜0.01)；其他指標之間無明顯相關性(P＞0.05)。分析以CysC為應變量，對氣陰兩虛組檢測指標做多元逐步回歸分析，結果自變量IL-6(偏回歸系數B=-0.006)有統計學意義(P＜0.05)，二者的回歸方程為Y=2.104-0.006X。故由以上可知，IL-6的決定系數R2=0.264 196，說明應變量CysC的變異有26.42%可以由自變量IL-6決定。見表6-7。

表 3 2 組受試者 FPG、2hPG、H bA1c及腎功能比較(±s)

表 3 2 組受試者 FPG、2hPG、H bA1c及腎功能比較(±s)

注：＊表示與NC組比較P＜0.05

組別 例數 FPG/(mmol·L-1) 2hPG/(mmol·L-1) HbA1c/% BUN/(mmol·L-1) Scr/(μmol·L-1)NA 40 9.26±3.06＊ 18.28±5.27＊ 9.08±2.38＊ 5.33±1.64 72.80±20.55 NC 40 5.13±0.81 6.75±0.89 5.43±0.69 4.75±0.89 73.25±10.90 F - 39.614 99.999 50.942 2.814 0.551 P - 0.000 0.000 0.000 0.064 0.578

表4 2組受試者血脂比較(±s) mmol/L

表4 2組受試者血脂比較(±s) mmol/L

注：＊表示與NC組比較P＜0.05

組別 例數 TC TG LDL-C HDL-C NA 40 4.21±1.04 2.02±1.48＊ 2.66±0.79＊ 1.05±0.34＊NC 40 4.16±0.30 1.02±0.39 2.03±0.63 1.27±0.24 F - 0.774 8.520 8.531 6.840 P - 0.463 0.000 0.000 0.002

表5 2組受試者CysC與炎癥因子比較(±s)

表5 2組受試者CysC與炎癥因子比較(±s)

注：＊表示與NC組比較P＜0.05

組別 例數 CysC/(mg·L-1) IL-6/(ng·L-1) TNF-α/(ng·L-1) MCP-1/(ng·L-1)NA 40 1.45±0.15＊ 100.85±12.10＊ 151.12±17.78＊ 207.46±25.76＊NC 40 0.50±0.18 32.14±13.02 51.59±20.51 72.42±23.63 F-310.313 321.305 294.588 296.932 P-0.000 0.000 0.000 0.000

表6 氣陰兩虛組(N A組)各檢測指標多元相關分析

表7 氣陰兩虛組(N A組)各檢測指標多元線性回歸分析

3 討論

近年來，2型糖尿病(T2DM)的發病率呈逐年上升趨勢，T2DM進展到糖尿病腎損害的時間大約為每3～4年進展1期，比1型糖尿病(每5年進展1期)發展快［5］。因此，探討T2DM早期腎損害發病與發展的危險因素，對中西醫結合防治糖尿病腎病具有重要意義。

中醫認為糖尿病腎病屬“消渴”“水腫”“尿濁”“關格”“虛勞”等范疇。DN早期病機以氣陰不足，脾腎兩虛為主，“消渴”是本虛標實證，陰虛謂之本，燥熱謂之標，日久不愈則氣陰兩虛。腎為先天之本，腎陰陽虧虛是T2DM早期腎損害的中醫表現［6-7］。趙進喜［8］認為糖尿病腎病在中醫上屬于“消癉”范疇，糖尿病腎病早期屬于“腎消病”，中醫本虛證型見陰虛型(氣虛、陰虛亦可同見)、陽虛型(氣虛、陽虛亦可同見)、陰陽俱虛型(陰虛、陽虛、氣虛亦可同見)［8］，此外《靈樞·本藏》篇曰：“脾脆，則善病消癉易傷”，我們認為脾為后天之本，脾陽(氣)虧虛，亦是T2DM早期腎損害的中醫表現。程益春［9］認為氣陰兩虛兼瘀血是糖尿病腎病早期發病的主要病機，氣陰兩虛發展的必然結果是陽虛，脾腎陽虛，水失運化。葉景華［10］把糖尿病腎病Ⅰ、Ⅱ期歸為早期；Ⅲ、Ⅳ期歸為中期；Ⅴ期歸為晚期，并認為糖尿病腎病早期以氣陰兩虛和肝腎陰虛為常見證，屬于Ⅰ、Ⅱ期；中期以脾腎氣陰兩虛和脾腎氣陽虛為常見證，屬于Ⅲ、Ⅳ期，現代醫學將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期歸為DN早期，由此我們認為DN早期包括氣陰兩虛與脾腎陽虛證，值得我們注意的是，陽虛做為DN發展的質變，與Ⅲ期臨床出現持續微量蛋白尿相符合的，因此對DN早發現、早診斷、早治療也符合中醫“未病先防，既病防變”這一“治未病”思想的。

近年來大量研究表明，糖尿病腎病是一種慢性炎性狀態，“炎”為現代醫學病理狀態，此字乃兩火相加而成。很多醫者認為其病性為熱，屬于熱證，盲目使用苦寒泄熱與清熱解毒之方，致使貽誤病機或加重病情，故不是所有的炎癥都屬于熱證，炎癥有急性與慢性之分。中醫認為臨床上急性炎癥多屬于熱證、表證、實證；而慢性炎癥多屬寒證、里證、虛證［11-12］。糖尿病腎病早期氣陰兩虛證以陰虛為主兼見氣虛，陰虛則熱，為虛熱證，這對探討糖尿病早期腎病的發病機制，預防與指導中西醫臨床用藥具有重要意義，但目前尚無研究對此加以說明。本課題主要觀察了氣陰兩虛型2型糖尿病早期腎損害炎癥因子IL-6、TNF-α、MCP-1的表達與CysC的相關性，研究發現，氣陰兩虛型炎癥因子及CysC水平比健康對照組均高，差異具有統計學意義。目前，CysC已經被公認為糖尿病早期腎損害診斷的敏感指標而廣泛應用于臨床［13-15］，白介素6(IL-6)是由纖維母細胞、血管內皮細胞等多種細胞合成的，通過體液和細胞免疫功能影響炎癥的一種多功能細胞因子；正常狀態下IL-6有利于胰島功能的行使，是其促進因子，病理條件下會損傷胰島功能，IL-6可以通過調節胰島素的分泌及增加毛細血管通透性，能使基底膜處帶負電荷的糖蛋白降解而出現蛋白從血漿中滲漏，進而促進DN的發生發展［16-17］。本研究發現氣陰兩虛型糖尿病早期腎損害CysC水平與IL-6水平呈中度負相關，為進一步探討二者之間的關系，我們以CysC為應變量，對氣陰兩虛組檢測指標做多元逐步回歸分析，結果發現自變量IL-6有統計學意義，且IL-6的決定系數R2=0.264 196，說明IL-6與CysC可能存在因果關系，應變量CysC的變異約有26.42%是由自變量IL-6所決定的。

TNF-α主要是由單核-巨噬細胞產生，在腎固有細胞中也有表達，TNF-α的異常升高可使腎小球局部微血管通透性改變，有研究證明在糖尿病腎小球微血管病變的早期，血清TNF-α水平已明顯升高，這充分說明TNF-α過度表達參與了腎小球微血管通透性的改變［18］，并且研究認為血清TNF-α升高與DN的嚴重程度密切相關［19］。MCP-1是由多種細胞分泌，如人血管內皮細胞、正常腎小球內皮細胞、成纖維細胞等分泌的對單核-巨噬細胞有趨化和激活作用的趨化因子［20］，是介導糖尿病腎損傷的一個關鍵細胞因子。有研究表明［21］，在DNⅢ期血與尿中的MCP-1明顯升高，并隨著病情加重而進一步升高，以上研究證明MCP-1能夠反映腎臟損傷程度。本研究發現糖尿病早期腎損害氣陰兩虛型患者的TNF-α與MCP-1水平均比健康對照組高，差異有統計學意義，說明TNF-α與MCP-1參與了糖尿病腎病早期的發生發展。

綜上所述，CysC、IL-6、TNF-α、MCP-1 在 T2DM早期腎損害氣陰兩虛型的發病中起著重要作用，IL-6與CysC可能存在因果關系，IL-6可能是氣陰兩虛型2型糖尿病早期腎損害的危險因素。