中風(fēng)膏對頸動脈粥樣硬化患者血清炎性細(xì)胞因子及頸動脈內(nèi)膜中層厚度的影響*

王曉萍，杜改煥，曹 驊

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

頸內(nèi)動脈粥樣硬化(Carotid atherosclerosis，CAS)是全身動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)的重要局部表現(xiàn)，頸動脈是人動脈硬化最常發(fā)生的部位，因其位置表淺，觀察比較容易，具有臨床代表性［1］。研究認(rèn)為炎癥反應(yīng)貫穿于AS的各個病理環(huán)節(jié)，不僅加速AS的發(fā)生發(fā)展，也參與血栓的形成和斑塊的破裂。CAS是缺血性腦血管病的重要病因之一，因此抑制炎癥反應(yīng)就成為治療CAS及預(yù)防心腦血管疾病的重要靶點。中風(fēng)膏是在古方“佛手散”的基礎(chǔ)上，重用甘肅道地藥材岷當(dāng)歸，配伍川芎、赤芍、水蛭、丹參、羌活、黃芪、甘草等藥物組成，具有活血化瘀、益氣通絡(luò)之效，用于治療腦梗塞、腦出血、腦動脈硬化癥等病癥臨床效果顯著［2-4］。本研究探討中風(fēng)膏對CAS患者血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)及血管細(xì)胞間黏附分子1(VCAM-1)表達(dá)水平及頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的影響，觀察其防治CAS的作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年6月至2016年6月在甘肅省中醫(yī)院腦病科就診的150例CAS患者，按照就診順序隨機(jī)分為3組。中藥組(中風(fēng)膏組)50例，其中男28例，女22例；平均年齡(64.6±3.2)歲；飲酒史18例，吸煙史21例；冠心病5例，高血壓15例，高血脂癥16例，糖尿病9例。西藥組(阿托伐他汀鈣組)50例，其中男26例，女24例；平均年齡(66.8±5.2)歲；飲酒史20例，吸煙史23例；冠心病6例，高血壓14例，高血脂癥15例，糖尿病8例。聯(lián)合組(中風(fēng)膏組聯(lián)合阿托伐他汀鈣組)50例，其中男30例，女20例；平均年齡(65.9±4.8)歲；飲酒史16例，吸煙史25例；冠心病7例，高血壓16例，高血脂癥14例，糖尿病10例。3組患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史、冠心病史、高血壓病史、高血脂癥、糖尿病史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］者：2)年齡45～79歲者；3)臨床主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、行走不穩(wěn)等腦供血不足癥狀者；4)能堅持長期服藥者；5)符合知情同意原則，并簽屬知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)言語交流有困難者；3)有癥狀且管腔狹窄大于70%者；4)合并腦梗死、出血或腫瘤等嚴(yán)重腦部疾病者；5)合并嚴(yán)重心臟疾病者；6)伴其他重要臟器疾病者；7)伴有嚴(yán)重精神疾病或癡呆者。

1.4 治療方法 3組均予抗血小板凝聚、降壓、降糖等常規(guī)對癥治療，囑患者低脂飲食、戒煙酒。中藥組同時口服中風(fēng)膏(甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號：甘藥制字 Z04000839，生產(chǎn)批號：20090412)，5 g/次，2次/d。西藥組每晚睡前服用阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990258)20 mg。聯(lián)合組每晚睡前服用阿托伐他汀鈣2O mg，同時口服中風(fēng)膏，5 g/次，2次/d。3組均以連續(xù)治療3個月為1療程，連服2個療程。治療期間停用其他任何可能影響療效觀察的藥物，療程結(jié)束后評價指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 TNF-α、MCP-1、VCAM-1 所有入組人員均于治療前及治療6個月后采集清晨空腹靜脈血液5 mL，30分鐘內(nèi)送標(biāo)本至實驗室，以3 000 r/min離心15分鐘，小心吸取上層血清并轉(zhuǎn)移進(jìn)入新的1.5mL EP管，放置在-70℃低溫冰箱，統(tǒng)一編號保存，避免重復(fù)解凍。采用酶聯(lián)免疫吸法檢測，按試劑盒說明書操作。

1.5.2 頸動脈超聲檢查 治療前后由專業(yè)人員檢查操作，測量患者頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，如患者為雙側(cè)病灶則取平均值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料比較采用Pearson2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平 TNF-α、MCP-1、VCAM-1水平3組治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)后聯(lián)合組、西藥組與中藥組的 TNT-α、MCP-1、VCAM-1 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；聯(lián)合組與西藥組 TNT-α、MCP-1、VCAM-1比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組治療前后血清TN F-α、M CP-1及V CA M-1水平比較(±s)

表1 3組治療前后血清TN F-α、M CP-1及V CA M-1水平比較(±s)

注：★表示與同組治療前比較，P＜0.05；※表示與中藥組治療后比較，P＜0.05；▲表示與西藥組治療后比較，P＜0.05

組別 例數(shù) TNF-α/（pg·mL-1） MCP-1/（pg·μmol-1） VCAM-1/（pg·mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后中藥組 50 1.81±0.46 1.45±0.38★ 48.35±6.31 41.55±8.41★ 328.22±43.45 283.15±36.74★西藥組 50 1.77±0.45 1.22±0.34★※ 46.45±7.54 37.53±5.54★※ 325.14±44.51 278.50±47.28★※聯(lián)合組 50 1.72±0.33 1.07±0.46★※▲ 45.36±5.57 28.63±6.94★※▲ 308.98±48.72 244.13±32.36★※▲

2.2 IM T IMT 3組治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)后聯(lián)合組、西藥組與中藥組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；聯(lián)合組與西藥組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組治療前后IM T比較(±s) mm

表2 3組治療前后IM T比較(±s) mm

注：★表示與同組治療前比較，P＜0.05；※表示與中藥組治療后比較，P＜0.05；▲表示與西藥組治療后比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后中藥組 50 1.26±0.16 1.14±0.14西藥組 50 1.29±0.12 0.93±0.11★※聯(lián)合組 50 1.24±0.18 0.80±0.16★※▲

3 討論

CAS是全身AS的一部分，與AS有著共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和危險因素，目前AS被認(rèn)為是一種慢性炎癥性疾病。炎癥反應(yīng)涉及多種炎癥細(xì)胞、炎性細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、黏附分子、趨化因子、生長因子等［6］。炎癥反應(yīng)的實質(zhì)是動脈內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞內(nèi)趨化因子、黏附分子、炎性細(xì)胞因子大量浸潤。炎癥反應(yīng)在CAS形成、性質(zhì)改變的過程中發(fā)揮了重要作用，多種炎癥介質(zhì)在粥樣斑塊局部通過影響蛋白酶的表達(dá)影響斑塊的穩(wěn)定性，造成斑塊破裂并導(dǎo)致栓子脫落、栓塞顱內(nèi)血管［7］。炎癥反應(yīng)引起血管內(nèi)皮損傷，繼而激活血小板，引起血小板聚集、黏附，形成不穩(wěn)定斑塊，同時炎癥因子又加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡、斑塊潰瘍、血栓形成，引起缺血性卒中［8］。因此，抑制炎癥反應(yīng)就成為治療CAS及預(yù)防心腦血管疾病的臨床研究重點。

TNF-α具有直接促炎作用，誘導(dǎo)多種炎癥因子的表達(dá)和釋放，通過直接細(xì)胞毒性作用破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進(jìn)炎性細(xì)胞的生成，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，大量炎性細(xì)胞遷移至損傷部位，導(dǎo)致斑塊的形成，促進(jìn)AS的發(fā)生發(fā)展［9-10］。AS初期，血管內(nèi)皮受損觸發(fā)VCAM-1高表達(dá)，介導(dǎo)循環(huán)中的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的黏附［11］。研究也表明VCAM-l的表達(dá)上升能促進(jìn)泡沫細(xì)胞和脂質(zhì)在動脈壁內(nèi)的積聚，阻止VCAM-1與其配基的相互作用能夠降低AS的病變程度［12］。MCP-1屬于單核/巨噬細(xì)胞特異性趨化因子，促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞在血管內(nèi)皮聚集、滲透，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬氧氣型低密度脂蛋白(ox-LDL)并形成泡沫細(xì)胞、導(dǎo)致脂質(zhì)沉積，MCP-1所介導(dǎo)的趨化和黏附作用能夠通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)來造成缺血性卒中的發(fā)生發(fā)展［13-14］。

目前治療CAS的主要方法是藥物干預(yù)，以他汀類藥物應(yīng)用最廣泛。他汀類藥物不僅具有確切降脂效果，還能夠改善患者的頸動脈血流參數(shù)以及血管內(nèi)皮功能，具有穩(wěn)定甚至縮小斑塊的功效［15］。阿托伐他汀鈣是一種常見的他汀類藥物，除了降血脂的作用外，還具有抑制炎癥反應(yīng)、抗AS及預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)等作用［16］。中醫(yī)學(xué)根據(jù)CAS的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“頭暈”“頭痛”“中風(fēng)”等范疇，病位在血脈，瘀血內(nèi)停，氣血受阻，損傷脈絡(luò)，痹阻脈管，形成粥樣硬化斑塊，“瘀血”貫穿于整個病變始終，活血化瘀法為其主要治療大法［17］。前期研究表明［18-20］，中風(fēng)膏具有改善血液流變、控制血脂水平、抑制血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫功能、抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡等作用。初步臨床觀察也認(rèn)為中風(fēng)膏聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療CAS能夠縮小頸動脈粥樣硬化斑塊，延緩、逆轉(zhuǎn)IMT的增加［21］。

本研究認(rèn)為，中藥組、西藥組、聯(lián)合組CAS患者經(jīng)干預(yù)6個月后血清炎性細(xì)胞因子TNF-α、MCP-1、VCAM-1水平明顯下降，中風(fēng)膏與阿托伐他汀鈣聯(lián)合應(yīng)用作用更顯著，中風(fēng)膏能夠降低CAS患者血清炎性細(xì)胞因子表達(dá)。IMT被證明是一種早期反映全身AS的有效指標(biāo)。中風(fēng)膏聯(lián)合阿托他汀鈣能顯著降低IMT，聯(lián)合使用比單純阿托他汀鈣應(yīng)用更明顯，單純中風(fēng)膏干預(yù)能夠改善IMT但效果不顯著。中風(fēng)膏通過抑制CAS患者血清炎性細(xì)胞因子的表達(dá)與釋放，發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮損傷的作用。中風(fēng)膏聯(lián)合阿托伐他汀鈣能夠延緩頸動脈IMT增厚，控制CAS疾病進(jìn)展，提高臨床治療效果。