基于診斷相關(guān)組和模糊物元法對某三級甲等醫(yī)院骨科系統(tǒng)住院醫(yī)療服務(wù)績效的評價

楊雅靜

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合考評，不應(yīng)該僅僅局限在門診數(shù)量方面，更多應(yīng)體現(xiàn)在住院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量上［1］，較高水平的服務(wù)特性和良好的就醫(yī)環(huán)境決定了醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)的綜合品質(zhì)。由于醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受多種因素的制約且各因素相互組合對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生綜合影響，比如醫(yī)院感染發(fā)生率、非計劃二次手術(shù)率、收治病例的整體技術(shù)難度、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等。因此，建立一種科學(xué)客觀、可量化、全面的醫(yī)療服務(wù)綜合評價指標(biāo)體系，并將客觀分析和主觀評判相結(jié)合，可協(xié)助各臨床科室發(fā)掘自身優(yōu)勢和凸顯的劣勢［2］，進(jìn)行針對性的改進(jìn)；另外可為醫(yī)院管理者全面了解科室運行現(xiàn)狀，統(tǒng)籌醫(yī)療資源配置提供參考數(shù)據(jù)。醫(yī)療服務(wù)績效評價具有模糊不相容性和多目標(biāo)性的特點［3］。單一績效指標(biāo)評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有不確定性、矛盾性和不完整性［4］，難以作出正確、客觀的評價，并且由于評價標(biāo)準(zhǔn)是相對界限明顯的量化標(biāo)準(zhǔn)，極易遺漏相對有用的信息，甚至?xí)a(chǎn)生錯誤的結(jié)論［5］。蔡文提出的物元分析理論，運用隸屬函數(shù)刻畫了評價質(zhì)量指標(biāo)的分級界線的模糊性，使研究對象定量化，比較客觀地反映了實際情況［6］，雖為解決不相容問題提供了有力工具，但過于強(qiáng)調(diào)極值作用，使得相關(guān)核心信息損失多，表現(xiàn)綜合權(quán)重系數(shù)的科學(xué)性不夠明確。本文在物元分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合DRGs法和貼近度概念，建立了優(yōu)于基于變異系數(shù)權(quán)重的模糊物元評價模型，以某三級甲等醫(yī)院骨科各科室2016年住院工作醫(yī)療服務(wù)相對績效質(zhì)量評價為例，介紹該方法的具體應(yīng)用，為醫(yī)療服務(wù)績效綜合評價提供了一條新途徑。

1 基于診斷相關(guān)組(DRGs法)和模糊物元模型的某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效評價

1.1 采用D RG s法建立醫(yī)療服務(wù)評價指標(biāo)體系 DRGs(Diagnosis Related Groups)是將復(fù)雜的醫(yī)療問題進(jìn)行簡易分解從而重點突出的疾病診斷相關(guān)分類方法［7］。通過對醫(yī)院住院患者的性別、年齡、臨床首診、住院天數(shù)、治療方式、疾病嚴(yán)重等級進(jìn)行劃分，采用合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等方式把患者分入500～600個疾病診斷相關(guān)組，依靠規(guī)定的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)使醫(yī)療資源得以充分利用，有助于協(xié)助醫(yī)院管理者優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務(wù)成本，減少與病癥不相關(guān)的常規(guī)檢查，縮短住院天數(shù)，有利于住院總費用的控制。DRGs法是一種合理、可靠、簡單的疾病診斷分類法，但該方法中各評價指標(biāo)的無量綱化的測度僅局限于越大越好的數(shù)據(jù)指標(biāo)，但對越低越好和適中性的項目指標(biāo)，則不適用，而運用模糊物元法可以綜合解決上述缺陷。本文運用DRGs法和模糊物元法，收集能基本反映某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的8個指標(biāo)，計算確立評價指標(biāo)的權(quán)重，構(gòu)建綜合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，計算參比該醫(yī)院骨科系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的貼近度，根據(jù)歐式貼近度對其做出綜合評價。見圖1。

圖1 某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效的DRGs醫(yī)療服務(wù)評價指標(biāo)體系

1.2 數(shù)據(jù)來源 為便于比較，引用某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效的有效數(shù)據(jù)，經(jīng)DRGs分組器分組后，作為樣本實例進(jìn)行分析。由表1可見，共有15個骨科系統(tǒng)的住院醫(yī)療服務(wù)樣品(D1，D2……D15)，每個樣品共有8項有效指標(biāo)，具體為：C1-醫(yī)院感染發(fā)生率；C2-治療中并發(fā)癥發(fā)生率；C3-非計劃二次手術(shù)率；C4-DRGs分組數(shù)；C5-病例數(shù)；C6-病例組合指數(shù)(CDI)；C7-時間消耗指數(shù)；C8-費用消耗指數(shù),見表1。

1.3 指標(biāo)權(quán)重的確定 指標(biāo)權(quán)重的確定，運用構(gòu)造比較判斷方陣的辦法進(jìn)行。

1.4 建立評價某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效的模糊物元評價模型 給定樣本名稱，使它關(guān)于特征有量值，以有序三元組=(D，C，X)作為描述事物的基本元，簡稱為物元3要素。如果其中量值具有模糊性，則稱為模糊物元。因此，可以把骨科系統(tǒng)不同科室看作事物，所包含的評價指標(biāo)看作特征，績效評分看作量值，由此組成評價某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效的模糊物元模型。

1.4.1 模糊物元模型的建立 按文獻(xiàn)［8］及表1組成評價某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的n維復(fù)合模糊物元R15-8，見表2。

1.4.2 從優(yōu)隸屬模糊物元的建立 從優(yōu)隸屬度原則分為越大越優(yōu)型與越小越優(yōu)型，本研究是基于醫(yī)療服務(wù)績效評價安全指標(biāo)、醫(yī)療能力和工作效率的高低結(jié)合模糊物元來評價某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效的質(zhì)量，因此指標(biāo)C11—C13為住院期間發(fā)生的不良安全指標(biāo)，指標(biāo)C31—C32為住院期間不良工作效率，依據(jù)越小越優(yōu)型從優(yōu)隸屬度原則；指標(biāo)C21—C23為醫(yī)療能力指標(biāo)，依據(jù)越大越優(yōu)型從優(yōu)隸屬度原則。上述矩陣中數(shù)據(jù)經(jīng)計算，組成從優(yōu)隸屬模糊物元，見表3。

1.4.3 標(biāo)準(zhǔn)模糊物元與簡單差絕對值復(fù)合模糊物元 參考文獻(xiàn)［9］組成標(biāo)準(zhǔn)模糊物元，見表4。

表1 2016年骨科系統(tǒng)不同科室住院醫(yī)療服務(wù)績效指標(biāo)

表2 骨科系統(tǒng)不同科室2016年住院醫(yī)療服務(wù)量化指標(biāo)

表3 2016年骨科系統(tǒng)不同科室住院醫(yī)療服務(wù)不良工作效率指標(biāo)

表4 2016年骨科系統(tǒng)不同科室住院醫(yī)療服務(wù)權(quán)重指標(biāo)的計量

1.4.4 指標(biāo)權(quán)重的計算 計算各評價指標(biāo)的均值=計算各評價指標(biāo)的均方差=(0.84，0.99，0.52，0.13，0.02，1.21，1.03，1.22)，計算各評價指標(biāo)的變異系數(shù)(1.37，1.28，0.58，0.94，4.15，0.78，0.28，0.37)，計算各項評價指標(biāo)的權(quán)重 =(0.141，0.131，0.060，0.096，0.426，0.080，0.028，0.038)。最后，以和得到貼近度復(fù)合模糊物元，按照計算得到的貼近度值對骨科系統(tǒng)各科室的住院醫(yī)療服務(wù)績效評價進(jìn)行排序。見表5。

表5 骨科系統(tǒng)各科室的住院醫(yī)療服務(wù)績效的貼近度大小得分排序表

根據(jù)歐氏貼近度大小進(jìn)行排序，某三級甲等醫(yī)院骨科系統(tǒng)不同科室的住院醫(yī)療服務(wù)績效的貼近度大小由高到低排序，D15(=0.411)＞D10(=0.348)＞D9(=0.326)＞D3(=0.221)＞D2(=0.214)＞D12(=0.214)＞D4(=0.212)＞D7(=0.141)＞D11(=0.124)＞D1(=0.047)＞D13(=-0.031)＞D5(=-0.057)＞D14(=-0.080)＞D6(=-0.204)＞D8(=-0.326)。

2 討論

醫(yī)療服務(wù)績效的評價具有整體性、復(fù)雜性和可追溯性的特點，是醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)協(xié)同作用的結(jié)果［8-10］。目前，傳統(tǒng)方法多采用某單一醫(yī)療基數(shù)或指標(biāo)來進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評價［11-12］，因其篩選的指標(biāo)并非是真正的主要因素或客觀原因，不能較客觀準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)績效評價各指數(shù)的相對重要程度，故具有一定局限性。模糊物元模型評價適用于各績效指標(biāo)復(fù)雜且指標(biāo)之間不相容問題的研究，采用變異系數(shù)法計算各指標(biāo)的權(quán)重，刻畫了各指標(biāo)質(zhì)控效應(yīng)的主次關(guān)系。結(jié)合DRGs法，進(jìn)行診斷疾病分類查詢，優(yōu)化評價指標(biāo)，可對同一個DRGs組內(nèi)的患者病例進(jìn)行同質(zhì)性比較，相當(dāng)于進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理，為骨科系統(tǒng)不同科室間疾病診療的醫(yī)療服務(wù)比較成為可能。

從表5可以發(fā)現(xiàn)，D15、D10、D9科室的歐式貼近度排名前三，具有CMI值高、院感發(fā)生率和時間消耗指數(shù)較低的優(yōu)勢，說明以上3個科室的住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)，這與現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果相吻合。D6、D8科室的住院醫(yī)療服務(wù)排名最靠后，無論在安全指標(biāo)、醫(yī)療能力還是工作效率上均落后于其他科室，尤其在費用消耗指數(shù)、非計劃二次手術(shù)率和院感發(fā)生率等績效指標(biāo)上存在較大差距，需要進(jìn)行針對性的改進(jìn)。D13、D5、D14科室歐式貼近度的差異在0.05之間，提示這3個科室醫(yī)療服務(wù)能力差距不大，建議在保持較多收治病種、較高工作效率的同時，進(jìn)一步提高收治病例的難度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，DRGs和模糊物元法理論清晰，方法簡便，通過Excel軟件就可以完成全程計算分析，得出的8個指標(biāo)權(quán)重系數(shù)可客觀反映各指標(biāo)的相對重要程度，可見將模糊物元模型應(yīng)用于某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)的績效評價效果令人滿意。但也應(yīng)注意，住院醫(yī)療服務(wù)績效評價也受人文環(huán)境、當(dāng)?shù)厣鐣l(fā)展等眾多因素的影響，后期應(yīng)加入相關(guān)因素，建立更加完善的評價體系。