中藥輔助治療原發性骨質疏松癥的用藥規律*

趙永杰 ，王翰宇 ，胡廣兵 ，程志安 ，肖祥池 △

1廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510410；2廣州中醫藥大學第二附屬醫院

骨質疏松癥是以骨量減少，骨質量受損、骨強度降低，導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病［1］。本病常見于絕經后婦女和老年患者，主要表現為周身疼痛、身高降低、駝背、脆性骨折及呼吸系統受影響等。中醫學無“骨質疏松癥”的病名，根據其癥狀表現可歸屬于“腰痛”“骨痹”“骨折”“腎虛”等范疇。目前防治原發性骨質疏松癥的中藥內服處方較多，本研究基于運用關聯規則和復雜系統熵聚類等數據挖掘的方法，搜集整理出近5年期間共155篇關于“中藥內服治療原發性骨質疏松癥”的現代文獻，對其中的中藥處方數據進行提取分析，以期能系統總結出治療原發性骨質疏松癥的中藥內服處方的用藥規律并揭示其辨證思路，為改善患者臨床癥狀提供有效的藥物參考。

1 材料與方法

1.1 材料 本研究通過中國知網、重慶維普、萬方數據庫檢索搜集2011年1月至2016年12月期間發表文獻中的治療原發性骨質疏松癥的中藥內服處方，根據不同中文數據庫的特征，以主題詞聯合自由詞、關鍵詞進行綜合檢索，檢索詞有“中藥”“骨質疏松癥”“老年性”“絕經后”。所有檢索策略均通過多次預檢索確定，檢索由2位研究者同時獨立進行。排除用于治療繼發性骨質疏松的患者及中藥外用的文獻；排除只有處方名，無具體藥物或藥物不完整的文獻；剔除文獻中隨證加減的藥物。

1.2 藥名的規范處理 中藥名稱因地域不同或書寫不規范而存在差異，為確保統計數據的準確性，在統計前將不同名稱的同種藥物根據2010年版的《中華人民共和國藥典》作統一規范處理。此外，同一種中藥有不同名稱、品種、炮制，作同一藥物收錄，如“當歸尾”“當歸身”“全當歸”統為“當歸”收錄，“川牛膝”“懷牛膝”統為“牛膝”收錄。

1.3 數據錄入 將上述篩選后的處方錄入“中醫傳承輔助平臺(V2.0.1)”軟件，待錄入完成后，數據須由雙人審核，以確保數據的準確性。

1.4 數據分析 在中醫傳承輔助平臺“數據分析”模塊中采用“方劑分析”，點擊“數據查詢”功能［2］，按指定方劑名稱“原發性骨質疏松”提取出錄入系統的方劑，共160首。然后選中數據分析的功能按鈕，進行藥物頻次統計、四氣五味、歸經、歸類、組方規律分析(包括聚類分析、提取組合、網絡化展示等)。統計分析方法為該軟件自帶的挖掘算法，包括關聯規則apriori算法和復雜系統熵聚類等［3］。

2 結果

共納入155個符合要求的文獻，包含159種常用中藥的160個中藥處方被錄入數據庫。

2.1 使用頻率較高的中藥 使用頻率較高的中藥有熟地黃、當歸、淫羊藿、黃芪、山藥、骨碎補、杜仲、補骨脂、牛膝、丹參、山茱萸、茯苓、枸杞子、鹿角膠、川芎、菟絲子、白芍、續斷等。見表1。

2.2 藥物性味和歸經分布 處方中藥物的四氣分布主要為溫、平、涼；藥物的五味分布主要為苦、甘、辛；藥物的歸經分布主要為肝、脾、腎、心。見表2—4。

2.3 中藥歸類分布情況 處方中藥物的歸類分布主要為傘形科、豆科、小檗科、薯蕷科等。見表5。

表1 使用頻次≥30的中藥

表2 四氣分布情況

表3 五味分布情況

表4 歸經分布情況

表5 使用頻次≥30的中藥歸類分布情況

2.4 基于關聯規則的處方規律分析 篩選出頻次≥30的藥物組合，由高到低進行排序，前5位分別是“山藥，熟地黃”“熟地黃，當歸”“熟地黃，淫羊藿”“熟地黃，黃芪”“山萸肉，熟地黃”，見表6。根據同現關系，采用網絡視圖方式將中藥之間的關聯規則展示出來，見圖1，表7。

表6 處方中支持度個數≥30條件下藥物組合頻次

表7 處方中藥物組合的關聯規則(置信度＞0.90)

圖1 支持度≥40，置信度≥0.9的治療原發性骨質疏松常用藥物

3 討論

骨質疏松癥的主要病機為腎虛、骨髓失充、骨骼失養，屬中醫學“骨痿”“骨痹”“腰痛”范疇。《醫經精義》云：“腎藏精，精生髓，髓生骨，髓在骨內，髓足則骨強”，《靈樞·經脈》篇云：“腎主藏精，其充在骨，腎陰不足則骨無以充”，《黃帝內經》云：“肝主筋，藏血”“腎主骨，生髓”“五八腎氣衰”。因此，人至中年以后，肝血腎精衰少，骨髓生化乏源，不能濡養筋骨，故骨筋萎弱而發生骨質疏松［4］。中醫理論認為，腎藏精，主骨生髓，腎精充實則骨髓化生有源，骨骼堅固，強健有力；若腎精虧虛，則骨髓乏源，骨骼失養，脆弱無力。

對用藥頻次進行分析表明使用頻率較高的中藥有熟地黃、當歸、淫羊藿、黃芪、山藥、骨碎補、杜仲、補骨脂，其中熟地黃補血滋陰，益腎填髓，多用于肝腎精血虧虛的腰膝酸軟，眩暈耳鳴等。《本草綱目》記載熟地黃具有“填骨髓，長肌肉，生精血。補五臟內傷不足，通血脈”的作用。骨碎補活血續筋，補腎強骨，多用于跌打損傷，筋傷骨折，瘀腫疼痛，腎虛腰痛。當歸甘補辛行，溫通質潤，具有良好的補血、活血、止痛作用。黃芪甘溫，入脾、肺經，具有補氣升陽的功效。氣旺能生血、行血，用于氣虛血滯之肢體麻木、半身不遂或痹痛。老年人臟腑功能漸衰，氣血不足，風寒濕邪亦乘虛侵襲，流注經絡，導致氣血運行不暢，形成氣滯、血瘀等病理改變，因此治療時也應兼顧理氣、活血等法。淫羊藿溫腎壯陽，強壯筋骨，補骨脂苦溫，歸腎、脾經，功擅補火壯陽，為治脾腎陽虛要藥。杜仲補肝腎，強筋骨，入肝腎經。本類藥性味多甘溫或咸溫，能溫補人體之陽氣。因腎陽為一身之陽，乃諸陽之本，對人體臟腑、經絡起溫煦、生化作用。腎陽之虛得補，就能溫煦其他臟腑，從而消除或改善全身陽虛諸癥。山藥益氣養陰，補脾肺腎，脾胃乃后天之本，脾胃健，則氣血生，筋骨強。多配伍熟地黃、牛膝、丹參、山萸肉、茯苓、枸杞子、鹿角膠等涼潤之品，因補陽藥多溫燥，易助火傷陰，配伍益精血藥，以相互調劑，使“陽得陰助”才能生化無窮。

分析中藥的四氣分布主要為溫、平、涼；藥物的五味分布主要為苦、甘、辛；藥物的歸經分布主要為肝、脾、腎。補肝腎藥多性溫，補血益氣藥多性平；辛“能行、能散”，苦“能泄、能燥、能堅”，甘“能補、能和、能緩”；脾胃乃后天之本，運行水谷精微化生血液；腎主骨生髓，同時腎藏精，精血同源，肝腎同源。

中醫認為，腎主骨、藏精、生髓，精充則髓足，髓足則骨強。對于絕經后的骨質疏松癥患者來講，因女子“七七”后，天癸已竭，腎虛精虧，腎陽衰微，陰陽俱虛不能相互化生，故而骨弱；年老氣血漸虛，筋骨失于榮養，故則疼痛難忍。臨床主要存在肝腎不足、脾胃氣弱、瘀血阻滯、陽虛寒凝等證候特征，故而溫補肝腎、健脾養血并重。臨床上治療這類患者，主要通過健脾補腎兼化瘀養血能夠明顯改善腰痛癥狀，提高骨密度［5］。

常用藥物組合有“山藥，熟地黃”“熟地黃、當歸”“熟地黃，淫羊藿”，“熟地黃、黃芪”“山萸肉、熟地黃”等。藥物組合具有相須、相使的作用功效，如山藥與熟地黃，其中山藥健脾益氣，培補后天，熟地黃滋養先天，達到脾腎雙補功效；熟地黃與當歸，當歸補血、活血，充養肝體，補中有動，行中有補，亦可防熟地滋膩礙氣之弊。熟地黃與淫羊藿，陰陽雙補，相互平衡協助。

“腎主藏精，精生髓，髓養骨”，骨骼的強健與否，依賴于腎中精氣所化生的骨髓滋養。腎中精氣充足，骨髓化生有源，筋骨得以充足滋養，則骨健筋強。《素問·上古天真論篇》云：“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。”說明骨質疏松癥的發生與腎精虧虛關系極為密切。可見，腎虛是導致骨質疏松癥最重要原因之一；脾胃為“后天之本，氣血生化之源”。脾虛也被視為骨質疏松癥的重要發病機制。《素問·痿論篇》提出：“治痿獨取陽明”，這一治療痿癥原則更闡明了骨質疏松癥這一類疾病與脾有著密切的聯系［6］。現代研究也證實，脾虛血瘀除與消化系統有關外，還與機體其他臟器和免疫、造血、內分泌、體液、神經等系統功能密切相關，直接或間接地影響骨鈣、磷、鎂、蛋白及微量元素鋅、氟等骨礦物質的吸收，從而誘發絕經婦女骨質疏松的發生［7］；“肝主筋，司運動，喜條達，惡抑郁”，認為肝與全身的活動密切相關，《素問·上古天真論篇》曰：“肝氣衰則筋不能動”。肝失疏泄，肝氣不足，氣滯血瘀，血不榮筋，久之四肢筋脈痿廢不用，發為骨痿。中醫又有“肝腎同源、乙癸同源”之說，認為肝腎五行相生，精血互生互化，共同滋養著骨骼的生長和發育；若肝腎虧虛，精血無源不足以滋髓養骨，髓枯筋萎，發為骨痿。有臨床報道稱對高齡骨質疏松患者采用補腎調肝法能夠有效緩解患者疼痛癥狀，提高骨密度及堿性磷酸酶水平，具有一定療效。不僅說明肝腎與骨病的關系，更是驗證中醫“滋水涵木”的治療原則［8］；中醫理論認為，血瘀也是導致骨質疏松的重要因素之一。氣血運行不暢，形成血瘀，甚則血液瘀結停滯積為瘀血，使營養物質不能滋養各個臟腑，骨骼營養受到影響，而導致骨質疏松。而血瘀致瘀血后還可造成骨小梁內微循環障礙，不利于細胞進行物質交換，導致血液中的鈣及營養物質不能正常通過哈佛氏系統進入骨骼，而致骨骼失養，脆性增加，發生骨質疏松［9-10］。

中醫藥在原發性骨質疏松癥治療方面具有獨特的優勢，許多學者根據“腎主骨”“脾腎相關論”“血瘀論”等病機用藥組方，取得良好的療效。中醫藥作為中華民族的醫學寶庫，在世界人口老齡化的今天，為原發性骨質疏松癥的防治做出了突出貢獻。本研究采用數據挖掘方法，通過TCMISS中醫傳承輔助平臺軟件，較好地總結了治療原發性骨質疏松癥的中藥內服用藥規律，希望為更好地治療原發性骨質疏松癥提供參考，發揮中醫藥獨特的優勢。