成人獲得性平足癥的手術治療

郭峰，羅凱，胡軍立，俞宏劍，陳喆

浙江邦爾集團仙居仁和康復醫(yī)院，浙江臺州 317000

成人獲得性扁平足（AAFD）是足部畸形的一種，這種情況的患者其癥狀結構比較復雜，在多種問題同時存在的情況下才會導致。現(xiàn)階段臨床上對于這種疾病的診斷和治療都比較重視，而且其挑戰(zhàn)性也比較高[1]。臨床上對于成人獲得性扁平足的分期沒有統(tǒng)一的標準，而且現(xiàn)有的分期系統(tǒng)對患者的評價具有很大的差異，使得診斷和治療的難度大大的增加。目前仍然以現(xiàn)有的分期為依據(jù)。

1 成人獲得性平足癥

是指有癥狀的成年人出現(xiàn)了一種扁平足，而且這種現(xiàn)象還屬于繼發(fā)性的。臨床上導致繼發(fā)性扁平足的原因比較多，其中關節(jié)退變、創(chuàng)傷、糖尿病等都會引發(fā)扁平足，而且類風濕性關節(jié)炎、神經性病變、腫瘤等也會引發(fā)扁平足。目前臨床上研究還發(fā)現(xiàn)脛后肌功能不全（PTTD）和成人獲得性平足癥有密切關系，臨床上導致成人獲得性平足癥的比較常見的原因主要是PTTD，但是這種情況也可以由各種煩情況導致。脛后肌腱功能不全分型：1989年Ohnson和Strom將脛后肌腱功能不全進行分期，隨之，Myersom學者在此基礎上又增加了第四期。

I期：為腱鞘炎、腱周炎或肌腱炎，肌腱長度無改變。內踝下腫脹、疼痛，足內翻輕度無力，后足活動正常，無明顯畸形。II期：肌腱被拉長，內踝下腫脹、疼痛加重，內側足弓減小，后足出現(xiàn)外翻畸形，內翻無力更明顯，提踵實驗陽性。III期：后足出現(xiàn)固定畸形，跟骨外翻，前足外展，足弓消失。IV期：距骨外翻、三角韌帶撕裂，導致踝關節(jié)骨性

2 解剖學特點和生物力學特點

對于成人獲得性平足癥對的成功治療的關鍵在于早期的診斷，但是診斷的正確與否和解剖學、生物力學以及患者的臨床表現(xiàn)密不可分。人體踝關節(jié)的脛后肌腱存在于踝關節(jié)后的內側部位處，和踝關節(jié)的軸線比較接近。而且脛后肌腱和跖屈軸很接近，距離旋前、旋后軸比較遠。因此肌纖維也比較短，但是其具有很高的強壯度。脛后肌功能障礙借助MRI影像學檢查后發(fā)現(xiàn)，肌功能有萎縮的現(xiàn)象，同時脂肪還存在變性的現(xiàn)象。

脛后肌自踝關節(jié)和內側的韌帶復合體緊緊相鄰。踝關節(jié)內側具有比較復雜的韌帶復合體，組成結構包括三角韌帶淺層和彈簧韌帶，其中脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶都屬于三角韌帶淺層。因此表明成人獲得性扁平足的相關問題比較復雜，和解剖結構也具有一定的聯(lián)系。內側的縱弓是借助脛后肌腱以及內側韌帶復合體進行支撐的。脛后肌腱在人體足底止點的分布比較廣泛，而脛后肌腱主要是由前束、后束和中間束組成的。位置處于距骨頭下的屬于彈簧韌帶，這種韌帶的具有非常強大的力量，緊密的連接舟狀骨和跟骨，使得距骨頭的生長得到支持。

3 手術治療

I期成人獲得性扁平足可以保守治療（矯形鞋、支具、理療、消炎鎮(zhèn)痛等）。II期成人獲得性扁平足在臨床上主要的治療辦法是手術，但是手術治療主要是對軟組織以及骨性進行治療。臨床上軟組織手術主要包括肌腱修復、肌腱轉位、三角韌帶、彈簧韌帶修復等；跟骨內移截骨、外側柱延長、關節(jié)制動術等屬于骨性手術。III期、IV期成人獲得性扁平足手術治療主要為三關節(jié)融合+截骨術，見圖1。

3.1 軟組織手術

軟組織手術的治療首先應該將脛后肌腱顯露，全部暴露相關的組織后，對其完整性進行判斷，同時觀察是否存在炎癥反應以及是否破裂，破裂的程度等。而且對肌腱功能是否完整的判斷非常重要，而肌腱功能是否完整需要觀察肌腱的彈性進行確認，經過觀察后如果其缺乏彈性，表示肌腱功能欠佳。如果脛后肌腱的完整度比較好，只有部分發(fā)生了病變的現(xiàn)象，因此在治療時應該考慮對其進行重建，但是肌腱一旦完全的破裂，就應該將病變的組織切除，對患者實施肌腱轉移治療。

臨床上將踝關節(jié)內側韌帶破裂實施分類，其中包括近端破裂、中間破裂、遠端破裂等，對于這種情況在治療時方案的選擇比較重要。Hintermann教授對其進行研究發(fā)現(xiàn)，韌帶破裂的部位不管位置如何，都需要對其進行縫合，而且對于韌帶遠端破裂的患者而言，往往同時伴有彈簧韌帶發(fā)生損傷的現(xiàn)象，因此在治療時應該對其進行探查根據(jù)實際情況實施修復治療。韌帶中間部位發(fā)生破裂后對其實施修復和重建比較困難，這種情況的發(fā)生主要是由于韌帶的殘端組織較短，增加了手術的操作技能。

對于肌腱轉位后脛后肌腱功能的重建臨床上使用比較多的就是屈趾長肌腱，手術的辦法主要是將屈趾長肌腱全部顯露，對脛后肌腱進行清創(chuàng)，并且對其殘端進行縫合，取得了良好的效果。而重建脛后肌腱功能的另一種辦法就是屈踇長肌腱轉位，屈踇長肌腱的力量大于屈趾長肌腱，而且肌腱的粗細程度和脛后肌腱比較相似。但是這種肌腱轉位治療后會使患者在行走的過程中損傷部分腳趾，特別是少數(shù)患者還存在前足旋后畸形的現(xiàn)象，使得治療的難度增加。這種情況的患者在臨床上第一跖骨抬高試驗的性質屬于陽性。對于這種情況采用脛前肌轉位到脛后肌可以對其進行糾正。手術治療時將切口選在踝關節(jié)前下方內側時，同時裸露脛前肌和脛后肌止點附近的肌腱，在踝關節(jié)上距離5 cm處暴露頸前肌，然后切除50%肌腱，同時在遠端止點處抽出肌腱，并且在第一楔骨上鉆一個類似于隧道的孔洞，和背側跖側的方向保持一致;骨隧道在脛前通過后然后在背側穿出和跖側后相接，逐漸地牽拉轉位的脛前肌腱，直到其長度處于最大值，最后對近端和脛后肌腱進行縫合。

由于外傷導致的成人獲得性扁平足比較少見，一般情況下，外傷會導致舟狀骨撕脫現(xiàn)象，具體位于脛后肌腱止點處，減弱了肌腱的力量，從而使得足發(fā)生了畸形。這種情況下治療比較簡單的辦法就是手術，將撕脫骨折塊的部位顯露后將其切除，再對脛后肌腱實施重新，同時將其在舟狀骨上進行固定，這種治療辦法的臨床療效比較好。

3.2 骨性手術

對于成人獲得扁平足進行骨性手術主要是幫助患者糾正畸形，使其自身的生物力學特點以及生理解剖結構特點全部恢復，使得軟組織重建作用維持良好狀態(tài)，護對軟組織手術部位的張力進行保護。跟骨內移截骨的手術是一種比較常見的骨性手術，手術治療時應該嚴格遵循手術步驟進行：①將切口充分地暴露；②實施截骨手術；③內側移位是復位治療；④借助螺釘對復位后的部位實施固定；⑤打壓截骨臺階使其恢復平滑。跟骨內進行移截骨的治療其臨床上的優(yōu)點比較多，其中包括：對冠狀面矯形的效果比較好，使得傷口并發(fā)癥的發(fā)生率大大的降低，同時具有良好的穩(wěn)定性，術后早期可以指導患者實施負重訓練。臨床上還有部分學者喜歡實施跟骨內翻楔形截骨術進行治療，臨床療效也比較良好。跟骨內移截骨實施過程中主要是不斷地減少三角韌帶附著處的張力，同時減少彈簧韌帶的張力。對患者實施跟骨內移截骨能夠保護內側韌帶復合體，降低了跟腱引發(fā)的足弓扁平，同時阻止了畸形的進一步發(fā)展，但是這種辦法不能有效地糾正外展畸形的情況。

臨床上經常采用外側柱延長手術對外展畸形實施糾正，這種治療辦法不僅可以將距舟關節(jié)內旋，使其變?yōu)榍白銉仁盏那闆r，而且還使足的正常排列、后足旋后，后足內翻等情況得到了保證；而且這種辦法還可以恢復距舟關節(jié)跖屈、前足旋前、以及距跟正常的排列[2]。究其原因主要是踝關節(jié)內側韌帶和跖筋膜之間具有工作的作用。外側柱延長手術部位的平面選擇，主要是由跟骰關節(jié)撐開融合術到經典的Evans截骨術等多種不同術式的具體實施決定的。人體中E-vans截骨術和跟骰關節(jié)的近端距離為10 mm，而且截骨面平行于跟骰關節(jié)，屬于一種撐開楔形截骨治療辦法。這種技術是1975年由Evans首先研究報道的，此后臨床上多項實踐中也肯定了這種技術的成果，但是這種技術也有一定的缺點，例如會破壞跟骨前、中關節(jié)面及對側的彈簧韌帶的相關重要結構；而且截骨面距離跟骰關節(jié)面僅僅10 mm，很大程度上會導致跟骨前結節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定的現(xiàn)象；并且截骨時會對腓骨肌腱造成損傷。因此Hintermann教授針對以上缺點實施有效的糾正，使得外側柱延長的截骨手術辦法得到了改良，同時在1999年Hintermann截骨術中進行報道，指出這種手術的實施主要是借助跗骨竇進行截骨，使其截骨面和距下關節(jié)后關節(jié)面的前緣處相互平行，因此不會影響彈簧韌帶的韌性，特別是截骨接觸面積廣泛，不會影響跟骨前結節(jié)的穩(wěn)定性。同時截骨線比較接近距舟關節(jié)和距下關節(jié)的旋轉中心，能夠使其矯形作用得到更好的發(fā)揮。手術過程中利用特殊的克氏針撐開器，能夠對跟骨前結節(jié)進行保護，使得撐開時骨碎裂的現(xiàn)象大大的避免。而且經Hintermann教授報道的一項研究資料顯示，一組48例患者，借助這種手術辦法治療后，取得了良好的效果。由此發(fā)現(xiàn)，將撐開截骨應用于外側柱延長手術治療中，患者的并發(fā)癥類型比較多，其中包括跟骰關節(jié)疼痛、骨關節(jié)炎、植骨塊脫出等等，但是并發(fā)癥的發(fā)生率都比較低。Momberger等學者研究發(fā)現(xiàn)，將外側柱延長不會增加跟骰關節(jié)的壓力。還有學者對跟骰關節(jié)撐開融合術獲得外側柱延長情況進行研究發(fā)現(xiàn)，對于沒有發(fā)生退變性關節(jié)炎患者行關節(jié)融合術是沒有任何必要的。而且融合關節(jié)術地實施會降低足的靈活性，增加第五跖跗關節(jié)的應力。因此臨床上大量的文獻資料表明外側柱延長可以對畸形進行矯正，使其取得良好的效果，從而達到了前足內收，中、后足旋后，跟骨內翻的效果，但是并不能對足的功能進行限制。

圖1 手術治療及前后對比

成人獲得性扁平足軟組織手術的實施一般情況下都需要對其內側韌帶復合體實施修復、重建，同時重建脛后肌腱功能。患者的脛后肌腱功能一旦全部消失，應該對其采用屈趾長肌腱轉位的辦法實施治療。患者一旦發(fā)生前足旋后畸形的情況，應該使脛前肌腱轉位，直到脛后肌位置處。一般情況下，對于跟骨外翻畸形的治療需要將軟組織手術和骨性手術相互聯(lián)合，還可以對外側柱延長糾正前足外展畸形的患者進行治療，并且還能采用跟骰關節(jié)撐開融合術對伴有跟骰關節(jié)骨關節(jié)炎的患者進行治療。綜上所述，需根據(jù)不同分型程度給患者定制有效的手術治療方案。