互聯網+全科醫學：把診間“搬”到養老院

文/本刊記者 甘貝貝 孫 夢

2017年，清華大學附屬北京清華長庚醫院開始探索以全科醫療服務與機構養老為基礎的醫養結合模式。該院全科與健康醫學部部長王仲認為，只有專業的醫院和專業的養老院真正從功能上全面銜接，強強聯合，老人們才能得到實惠。醫養結合的“最后一公里”，其實就是老人與醫院之間的距離。

生活質量不亞于生死

“經常說看病難，其實老人看病才是最難的。老人是看病最頻繁的群體，比如患有高血壓、糖尿病等慢性病的老人，14天就得到醫院開一次藥。對于高齡、失能和半失能老人來說，去醫院本身就困難，需要家屬陪伴。同時，老人往往患有多種疾病，需要在多個科室之間奔波?！弊鳛橐幻麖募痹\大咖轉型的全科醫生，王仲說，以前關注的是患者生死，現在更加關注怎么讓患者生活得有質量，醫養結合工作便是如此。

為了嘗試解決上述難題，結合國家醫療上門服務的相關政策，清華長庚醫院通過信息系統，在距離該院不到3公里的天通苑國際養老機構開設“全科醫學科遠程診間”。將全科醫學科門診“搬”到養老院，醫生定期出診，降低老人就醫難度。

“同樣是利用互聯網，不同的是我們走到前臺，和老人面對面進行‘望觸叩聽’，醫院所有診間功能都能在養老院實現，老人看病和在醫院看病發生的費用完全一致?！蓖踔僬f。

據介紹，清華長庚醫院與天通苑國際養老機構建立虛擬專用網絡（VPN）和遠程桌面連接，將醫院的掛號信息、診療信息、處方信息、檢驗結果等信息協同共享。醫生開出檢查單，經在養老院內護士采集標本，再由養老院專業護士統一將標本配送到醫院。檢驗結果出來后，醫生可以在養老院內進行檢驗結果查詢、打印結果。在該服務過程中，實施“先診療、后付費”的模式，繳費和取藥同樣由養老院專業護士完成，最后送藥到老人床邊。如果需要大型儀器設備檢查，清華長庚醫院為養老院老人開通綠色通道，由養老院負責交通、人員陪伴老人到醫院進行檢查。

既治療身體，又開解心靈

每周三早上8時，王仲都會準時出現在天通苑國際養老機構的診室。平均一上午的門診量約為30人次，和他在醫院的門診診療量基本一致。

這家養老機構的入住老人平均年齡85歲，最大的100歲。完全能自理的老人約占20%，其余均為失能、半失能以及失智老人，均有多種疾病共存。王仲說，老人們看病基本有3種訴求：身體患有疾病即臨床需要，有心理需求需要“話聊”，以及開藥。

由于患者年齡大，反應語速相對較慢，王仲怕老人聽不清楚，總是很大聲、耐心地交流，還時不時把養老院的爺爺奶奶逗得哈哈大笑。清華長庚醫院和天通苑國際養老機構合作后，為養老院的每位老人建立健康檔案。由于對老人病情熟悉，針對每位老人的具體病情、性格，王仲會自由切換“聊天模式”，對焦慮的病人多安慰，對病情漫不經心的病人多提醒，對需要住院治療的老人及時幫忙聯系醫院。

診療過程中，王仲還常常開啟“繪圖模式”，用通俗的語言、畫圖的形式給老人們講解病因、病理。每次周三出診，都有一群老人“圍觀”。用老人們的話說，年紀大了最關心的就是健康問題，他們最愛聽王大夫講科普，所以每周最盼星期三。除了每周固定時間出診，王仲跟養老院的許多老人都加了微信，建立起“黏性”聯系，老人有健康方面的問題可以隨時跟他溝通，如同自己的家庭醫生。

提供實實在在的幫助

記者采訪當天，王仲的第一位病人是84歲的田奶奶，退休前是清華大學計算機系的老師，有20多年的高血壓病史，腎臟不好，伴隨睡眠不好等癥狀?！耙郧叭メt院看病，得掛一個心臟科、一個腎科，再掛一個神經科。運氣不好的話，還不一定同一天都能掛上；運氣好都掛上了，也得在醫院呆上一天。年紀大了腿腳不利索，每次去醫院都觸頭！”田奶奶說。

現在，田奶奶高興地說：“王大夫來養老院坐診，直接把藥就給我開了，哪不舒服直接就看了，實在太方便了?！?/p>

剛為田奶奶開了藥，住在養老院的林奶奶推著坐在輪椅上的老伴張爺爺走進診室?？匆娡踔伲瑥垹敔斝α?，口水也流了出來。王仲一個跨步上前，趕忙用墊在老人胸前的毛巾給老人將口水擦干凈。

70歲的張爺爺患有多系統萎縮，不僅完全不能自理，而且呼吸衰竭。老伴不放心張爺爺一個人住養老院，兩年前二人一起住了進來。由于張爺爺病情越來越嚴重，今年元旦做了氣管切開手術?，F在套管的卡頭有些松動，老人不知道怎么處理。林奶奶說：“如果王大夫不在這兒，出了這種情況我們該問誰？到了醫院該掛哪個科？要把老伴送到醫院需要幾個人？”

天通苑國際養老機構護士趙玉杰是一位退休護士。她告訴記者，通過遠程診療、全程管理，能夠控制老人的多重用藥。另外，養老機構和醫院合作的模式還可以避免老人在大醫院壓床，比如入住該養老院的一位92歲患有嗜酸性粒細胞性肌膜炎的老人，雙腿腫脹得厲害。清華長庚醫院為其開通綠色通道進行康復理療，一周后出院，又回到養老院繼續康復。

為了了解這種模式是否能實實在在幫助到老人，探索一段時間后，王仲和其團隊做了相關研究。該研究以2017年5月1日～2018年3月31日期間居住在天通苑國際養老機構的65歲以上老人為研究對象，最終納入78位老人。結果顯示，醫養結合模式可有效滿足機構養老老年人的醫療需求和健康管理需求，減輕老人就診壓力與不良用藥，解決老年人看病難，降低總體醫療費用支出。

具體來講，開診前到開診后，78位老人每月到醫療機構的就診次數從140人次降低到93人次；月急診就醫次數從5.6診/人降低到1.1診/人；不明確就診科室就醫次數從4.2人次降低到0.4人次；平均門診掛號科室數從3個降低到2個。養老機構月陪送老人就診次數從21次降低到6次；養老機構使用外送醫療服務人力從64人次降低到17人次。

研究同時顯示，基于全科醫學的長程慢病管理在老人中起到了明顯效果。開診前到開診后平均用藥品種從每人7.8種降低到每人5.4種，高血壓控制達標率從61%提高到79.6%；糖尿病控制達標率從77.5% 提高到82%。人均單次就診費用（去一次醫院的費用）由之前的682.3元/次，降至312.6元/次；78位老人月總支出醫療費用由9.6萬元降至3萬元。

發揮醫療和養老雙方優勢

在一年多的摸索中，這種互聯網+全科醫學醫養結合模式也遇到了不少困難。王仲說，雖然該院全科醫學科申請了上門服務，算是合理合法，但目前還不能收取費用。長此以往，這一模式如何持續，醫生的勞動價值又如何體現？

另一個困難是專業醫療資源短缺?！袄夏耆送喾N疾病共存，這些病橫跨多個科室而且往往并發，需要醫生精通全科醫學。然而，現實情況是我國現有的全科醫學人才，面對龐大的養老市場根本只是杯水車薪?！蓖踔僬f。

“這種模式的實施，還有一個關鍵環節就是物業服務。”王仲說，以居家養老為例，“421”的家庭結構使得很多子女沒有足夠的精力和時間陪老人到醫院看病。機構養老醫生走進養老院現場出診，然后在醫院內完成化驗、拿藥等環節，這中間的銜接，其實給物業服務提供了寶貴的機會。在天通苑國際養老機構，這個服務是由護士完成的，但一些養老機構沒有這樣的人力配置，物業服務人員可以發揮更大的作用。

王仲認為，應建立一支專門的服務團隊，政府給予扶持，家屬提供一定的費用，如此可以幫助更多老人，緩解子女的壓力。

“探索實行醫養結合的養老模式，即有病治病、無病療養、醫療和養老相結合，其優勢在于整合養老和醫療兩方面的資源，實現社會資源利用的最大化，在惠及老人的同時，也有助于促進養老機構和醫療機構的互利與雙贏?！毕嚓P專家指出，這種以全科醫療服務與機構養老為基礎的醫養結合模式比較容易復制，但需要三方面的支持：首先，需要醫院和養老院支持。該模式沒有增加醫院的診間，也沒有更多耗費醫院的資源，為醫院帶來了診療量，養老院也因為增加了醫療服務而“加分”。其次，醫生要有動力，這就需要通過政策支持、激勵機制的建立，鼓勵醫生積極參與。同時，還要有技術層面信息系統的支持和安全保障。