除了指標(biāo)，更要找準(zhǔn)源頭

文／黃二丹

2017年，原國家衛(wèi)生計生委等部門發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，提出“2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下”的目標(biāo)，一些地方政府在落實該目標(biāo)時，將10%簡單作為基層和公立醫(yī)院的考核指標(biāo)，引發(fā)了一定的爭議。事實上，無論是當(dāng)時出臺的文件，還是隨后推出的舉措，都有明確的規(guī)定，反對“一刀切”的做法。

醫(yī)療費用增速高于居民收入

在我國，規(guī)模占比決定了公立醫(yī)院是控制醫(yī)藥費用不合理增長的重點領(lǐng)域。公立醫(yī)院病床數(shù)占全國醫(yī)院病床總數(shù)的85%以上，醫(yī)藥費用占整個醫(yī)院服務(wù)市場的90%以上，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)提供的主體，控制住公立醫(yī)院的費用增長幅度就穩(wěn)住了醫(yī)藥費用增長的基本面。

當(dāng)前，公立醫(yī)院費用增長速度不僅整體高于其他醫(yī)療機構(gòu)，也高于居民收入增速。1985年以來，公立醫(yī)院醫(yī)藥費用的平均環(huán)比增幅達到19.96%，接近20%，遠(yuǎn)高于同期居民收入平均增幅（14.17%）和人均GDP平均增幅（15.33%）。因此，公立醫(yī)院醫(yī)藥費用增幅長期高于社會經(jīng)濟發(fā)展水平，加大了社會和居民的衛(wèi)生經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

從不同時間段來看，公立醫(yī)院費用增長的主要原因不盡相同。從服務(wù)量和次均費用兩個角度進行分析發(fā)現(xiàn)，2004年以前，公立醫(yī)院費用增加的主要原因是次均費用增長較快；2004年以后，公立醫(yī)院次均費用增長水平已經(jīng)低于居民收入增幅，費用增加的主要原因是服務(wù)量，特別是住院服務(wù)量快速增加。住院服務(wù)快速增加主要是由于新農(nóng)合擴面后，農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求得到大量釋放。

數(shù)據(jù)顯示，雖然次均費用增幅得到有效控制，但公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)并沒有明顯轉(zhuǎn)變。從公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)上看，雖然藥品收入占比下降，但技術(shù)勞務(wù)相關(guān)的收入并沒有相應(yīng)提高，空出部分主要被檢查、化驗及耗材收入填滿。醫(yī)院從以藥補醫(yī)轉(zhuǎn)變成為“以耗材、檢驗補醫(yī)”。同時，公立醫(yī)院的補償方式也沒有發(fā)生根本轉(zhuǎn)變。

控費指標(biāo)應(yīng)由地方政府確定

對中央、省、市、縣及公立醫(yī)院等不同層級的控制醫(yī)藥費用增長的相關(guān)文件進行分析比對發(fā)現(xiàn)，原有控費文件主要針對醫(yī)院，控制標(biāo)準(zhǔn)以次均費用和藥品、檢查占比為主，缺乏患者流向、醫(yī)院規(guī)模等影響服務(wù)量與服務(wù)結(jié)構(gòu)的指標(biāo)。隨著公立醫(yī)院費用不合理增長主要原因的改變，如從次均費用增長轉(zhuǎn)變?yōu)榫驮\流向不合理，從藥占比過高變?yōu)楹牟?、檢查占比過高等，原有的控費方式與指標(biāo)體系都需要調(diào)整。

為了更好地合理控費，應(yīng)該從兩個層面確定調(diào)控目標(biāo)：從地區(qū)行政管理層面來看，區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院總收入增長幅度應(yīng)與醫(yī)療資本配置情況以及社會經(jīng)濟發(fā)展指標(biāo)相協(xié)調(diào)；區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院次均門診費用和次均住院費用增長速度不應(yīng)超過本地區(qū)GDP的增長速度；應(yīng)調(diào)整區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支結(jié)構(gòu)，提高技術(shù)勞務(wù)性收入占比，使診察、治療、手術(shù)、護理和床位收入占比逐步提升。

從醫(yī)院層面來看，應(yīng)將門診人次/住院人次比例、住院患者手術(shù)比例、三級以上手術(shù)比例、病例組合數(shù)值（CMI值）等指標(biāo)納入監(jiān)測范圍；對于區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院，監(jiān)測門診與住院患者中外地患者的比例；防止醫(yī)院過度降低衛(wèi)生技術(shù)人員配比，將床均醫(yī)生數(shù)、醫(yī)護比納入監(jiān)測范圍；監(jiān)測住院患者實際自付比例，衡量不同公立醫(yī)院患者的實際經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；進一步優(yōu)化藥品收入比例，針對不同層級、不同專科制定醫(yī)院藥品收入占比控制標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格控制大型醫(yī)用設(shè)備、檢查和高值衛(wèi)生材料收入增幅，與公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增幅保持一致。

當(dāng)前，我國正在通過深化公立醫(yī)院改革逐步理順公立醫(yī)院的管理體制和運行機制，在這個過程中，必然需要一系列指標(biāo)來反映公立醫(yī)院的費用增長情況。鑒于我國經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡、地區(qū)差異大，國家層面的建議指標(biāo)值難以針對每家醫(yī)院，因而指標(biāo)值應(yīng)由地方政府確定，并在一段時間觀察、校正和調(diào)整后再作為考核指標(biāo)進行管理。

明確補償機制，優(yōu)化就診流向

從長期來看，控制公立醫(yī)院費用不合理增長僅靠指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要破解費用增長的根源問題。

建立合理的補償機制，是控制公立醫(yī)院費用過快增長的基礎(chǔ)。因此，應(yīng)落實政府對公立醫(yī)院的各項補助政策。降低大型醫(yī)用設(shè)備、檢查、治療價格，降低高值醫(yī)用耗材價格，降低藥品價格，提高手術(shù)、護理、診療、床位等醫(yī)療服務(wù)價格，增設(shè)藥事服務(wù)費，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)按成本收費。加強醫(yī)療服務(wù)收費方式和醫(yī)保付費方式的銜接，探索由醫(yī)院、價格主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)談判確定收付費方式和標(biāo)準(zhǔn)。

規(guī)范分級診療、優(yōu)化就診流向，是現(xiàn)階段扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院費用過快增長的關(guān)鍵。應(yīng)建立轉(zhuǎn)診備案制度，拉大不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。合理控制患者出省就醫(yī)規(guī)模，逐年降低醫(yī)?；颊叱鍪∽≡罕壤?。逐步建立區(qū)域性影像、病理、檢驗中心，建立區(qū)域診斷平臺。落實分級分類指導(dǎo)和急慢病分治原則，把一部分城市二級醫(yī)院床位逐步轉(zhuǎn)化為康復(fù)和護理床位，對其平均住院日的管理可以適當(dāng)放寬；進一步強化三級綜合醫(yī)院縮短平均住院日工作，促使綜合醫(yī)院主動建立與下級醫(yī)院的分工合作。

此外，還需加強公立醫(yī)院規(guī)劃和管理工作。各省應(yīng)依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，結(jié)合地方醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院管理水平，綜合考慮外地患者比例、疑難患者比例等因素，研究制定具體的公立醫(yī)院單體規(guī)?？刂拼胧?yán)格控制醫(yī)院床位，重新核定重點控制的公立醫(yī)院的編制床位，對于平均住院日大于10天以及藥品、檢查檢驗、高值醫(yī)用耗材費用比例控制不達標(biāo)的醫(yī)院，不允許增加編制病床，加床必須得到上一級衛(wèi)生主管部門的批準(zhǔn)。加強公立醫(yī)院預(yù)算管理，醫(yī)院預(yù)算必須上報主管部門，主管部門根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃、費用控制目標(biāo)，對醫(yī)院預(yù)算的合法性、真實性進行審核、匯總并綜合平衡。在完善醫(yī)療服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，加強醫(yī)院內(nèi)部成本管理工作，推進醫(yī)院全成本核算，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效。