130個病種等待擴大和細化

文／董朝暉

各地探索醫保按病種付費已經有數年時間，最近人社部發布130個病種的推薦目錄，標志著這一探索從地方上升到全國層面，病種分類和支付管理將更加精細化、規范化。

“按病種”還是“按DRGs”

據人社部社保中心調查，截止到2017年6月，全國已經有71%的地區開展了按病種付費。但是，絕大部分地區的病種很少，一般為十幾種到數十種，按病種支付在醫保總支出中僅占很小的比例。大部分地區主要通過針對醫院的總額控制和次均住院費用控制相結合的方式來控制醫療費用。也有江蘇淮安、廣東中山、江西南昌等少數地區制定了數百個甚至上千個病種，覆蓋了大部分住院病種，在這些地區總額控制下的按病種付費成為主流。

無論是次均住院費用控制還是總額控制，雖然控制費用的力度較大，但是辦法過于簡單，會引起許多問題。例如不同醫院、不同科室收治的主要病種不同，次均費用也會差異很大，按次均費用付費會激勵醫院推諉重病人；總額控制會激勵醫院推諉病人。

所謂按病種付費是根據疾病診斷并結合治療方案來確定支付標準，在必要情況下還要考慮病情嚴重程度。可見按病種付費比按次均費用付費更為精細，不過，也對病種分類和病種支付標準的確定提出了更高要求，既需要良好的數據基礎和統計分析、技術支持，也需要在醫保與醫療機構之間建立更好的協調機制。正是因為受到這些制約，過去幾年，我國按病種付費一直處于地方探索階段，沒有形成全國統一的病種分類框架，這反過來又制約了按病種付費的發展進度。

2017年，國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，提出下一步醫保支付方式改革的重點是按病種付費，并對病種分類進一步精細化、規范化做出規定。還提出了“開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點”，這提示過去一直存在“按病種”還是“按DRGs”付費的分歧應該結束，因為“病種”進行精細化和規范化的分類，與DRGs沒有本質上的差別。

今年2月,人社部發布的《關于發布醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》，為推進全國統一的病種分類邁出了重要一步。但按病種付費工作并非一蹴而就，130個病種僅占臨床總病例的小部分，病種組有待進一步擴大，病種的分類也有待細化。另外，從長遠來說，還需要建立病種分類和分值調整的機制，以反映醫療技術的變化。按病種付費工作的開展還任重道遠。

消除誘導需求PK診斷上爬

按病種付費的優點在于預先確定每個病例的支付標準，從而促使醫療機構提高成本意識，一方面消除誘導需求的動機，另一方面促進診療規范化，從而提高效率。診療規范化又促進醫療服務的標準化，進而使醫療服務標準和服務價格更具可比性，更加便于患者做出選擇，也促進醫療機構的同行競爭。從總體來看，如果按病種付費機制合理運行，醫院、醫保、患者三方均可獲益。

去年的國務院文件還提出鼓勵有條件的地區積極探索總額控制下的點數結算法。如果把地區總額控制和按病種付費相結合，實行點數結算法，那么將比目前大部分地區普遍實施的針對醫院的總額控制更有優勢。“點數法”的做法是：醫保與醫療機構協商制定每個病種的分值（即相對價格），但不確定每個分值的具體費用，每年年初醫保公布總預算，每月（或每季度）醫保將月度（或季度）總額除以醫院總服務分值，得到每個分值的費用，然后醫保將每個分值的費用乘以每家醫院提供的服務量分值，即為醫保應向每家醫院支付的費用。在“點數法”下，醫保不再把總額分給每家醫療機構，既可以減少總額分配中的人為因素，也提高了醫療機構的積極性，還能夠有效避免醫保基金超支。

不過，按病種付費也存在缺陷：醫務人員為了獲得較高的支付而進行“診斷上爬”；醫療機構為了控制成本，可能損害醫療質量；可能制約新技術的開展；如果病種支付標準不合理，則可能導致有些臨床科室萎縮，另一些過度發展，如果總額過低則可能制約醫療事業的整體發展。

正因為存在這些缺陷，醫保對醫療行為監控的重點將從原來的過度治療問題，轉向診斷合理性的監控，避免診斷上爬，以及醫療質量監控等。對于醫療質量控制，醫保可以設置一些宏觀監控指標，包括院內感染發生率、并發癥發生率、再入院率等，還可以對一些手術設定“保質期”，如關節置換或心臟支架植入后一定時期內不得出現問題（這種做法又被稱為“按價值付費”）。

逐漸推廣的病種和動態調整的分值

按病種付費的實施需要兩項基礎工作：一是制定病種分類目錄；二是制定病種分值表。病種分類是指根據診斷、處理方案、病情等因素將病例分類，分類標準是醫療資源消耗的數量，分類后使得病種組間醫療資源消耗的差異盡可能大，而組內差異盡可能小。病種分值表是指根據平均醫療資源消耗的情況，確定各病種的支付標準。由于支付標準受各地物價水平和醫療水平的影響，所以一般確定病種間的相對支付標準（即分值）。

由于受到基礎數據和測算技術的限制，病種可以分批制定，可以成熟一批推廣一批。但病種分類應基于統一的框架，不同批次之間的病種不應出現沖突，這樣經過5年到10年的推廣，可以建立起比較完整的病種分類目錄。例如，我國臺灣地區經過多年的按病種付費探索后，于2010年開始陸續分批推出DRGs病種,到2017年才將1600多個DRGs病種基本實施，尚有數十個病種暫緩實施。

目前，人社部公布的130個病種并沒有附帶病種分值表，這可能是因為各地診療習慣和資源消耗的差異大，尚難以形成全國性的分值表，同時醫保部門也需要就支付規則與醫學專家和醫療機構代表進行更多的溝通。

包括醫療技術和醫療設備、耗材等在內的技術變化會改變疾病治療中的資源消耗從而改變相對分值，技術也會改變人們對疾病的認識和醫療方案，從而改變疾病分類。一般來說，這是一個較為緩慢的、局部的、動態的過程。因此，需要在病種分類和分值的總體框架保持不變的情況下，經常對個別疾病的分類和分值進行調整。目前，許多實行按病種付費的國家（地區）都成立了病種分類和分值調整的協調機制，根據醫學專家的反饋，每年對病種分類和分值進行一定的調整。這一做法值得我國借鑒。