轉(zhuǎn)換機制 邁向疾病全覆蓋

文／常歡歡 于麗華

從后付走向預付

按病種收付費最早起源于加拿大多倫多一個疝氣專科醫(yī)院——休迪斯醫(yī)院。1945年，這家醫(yī)院為了吸引病人推行了對疝氣修補術(shù)打包定價收費，制定的價格遠遠低于北美醫(yī)療市場。為了確保質(zhì)量與安全，醫(yī)院還建立了疝氣修補術(shù)臨床路徑，同時為了提高利潤率制定了一系列行之有效的成本管理措施。從此，一個按照規(guī)范化的統(tǒng)一流程診治疾病、質(zhì)量高、成本低、效率高、費用低的典型經(jīng)驗在國際上廣為傳播和效仿。

按病種收付費是指在疾病主診斷確定的情況下，結(jié)合治療主操作或治療手段，根據(jù)事先確定的臨床治療方法，將診療全過程設為一個服務包，并以該服務包為單元制定收費或支付標準。其原理是將住院期間全部費用進行打包，使得診療過程中提供的藥品、耗材、檢查、操作等均變?yōu)槌杀荆ㄟ^臨床路徑管理，按照“定額管理、結(jié)余歸己”的原則，促使醫(yī)療服務提供方主動加強醫(yī)院內(nèi)部管理、優(yōu)化診療流程、提高醫(yī)療質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源，以達到控制醫(yī)療費用不合理增長、減輕患者經(jīng)濟負擔的目的。按病種收付費的本質(zhì)是醫(yī)療服務從后付制走向預付制，是實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生趨利行為轉(zhuǎn)變，破除以藥補醫(yī)機制和控制醫(yī)藥費用不合理增長的有效途徑之一。

試點改革凸顯三個問題

按病種收費方式改革經(jīng)過多年試點，摸索出很多經(jīng)驗，同時也凸顯出不少問題，主要癥結(jié)在于各地發(fā)布的病種目錄不統(tǒng)一。隨著改革的推進，至2017年年底，90%以上的省市都開展了按病種收費改革。但從各地發(fā)布的病種目錄來看，選取的數(shù)量不同、采納的標準不同，同一病種的診斷和操作名稱、編碼在不同地區(qū)各不相同。這既不利于國家層面的統(tǒng)一管理和監(jiān)督，也難以進行地區(qū)間的統(tǒng)計和對比。

同時，缺乏全國統(tǒng)一的病種成本核算辦法。目前，國內(nèi)對于病種成本測算尚沒有統(tǒng)一、成熟的方法，定價時有的地方采用項目疊加法，有的采用歷史費用推演法，也有的嘗試按成本測算法。項目疊加法是按照優(yōu)化的臨床路徑，將醫(yī)療服務項目進行累加定價。依此制定出來的價格通常會低于既往費用，難以補償醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的成本，因此極易遭到醫(yī)務人員的抵觸而影響改革推進。歷史費用推演法因其符合現(xiàn)狀、可操作性強，是現(xiàn)階段采用最多的方法。按成本測算定價是理論上最科學的定價方法，但進行成本精細化測算尚缺乏科學、合理的指導性辦法和文件，加上信息化系統(tǒng)建設不完善、數(shù)據(jù)信息不全等原因，目前僅在個別地區(qū)進行探索。

此外，缺乏醫(yī)療質(zhì)量和安全的監(jiān)管措施。按項目付費方式存在誘導消費、過度檢查的弊端，而打包預付制又存在減少服務、以次充好的現(xiàn)象。因此，如何切實保證群眾醫(yī)療服務質(zhì)量不下降，已然是實行各種預付制改革面臨的首要難點。

病人端和醫(yī)保端需同步推進

從政府前后印發(fā)的文件可以看出，不同部委職責各有側(cè)重，發(fā)改部門重在“收費改革”，人社部門重在“付費改革”，國務院強調(diào)“支付方式改革”。不難看出，今后的支付方式改革將在病人端和醫(yī)保端同時進行，需進一步做好按病種收費、付費政策的銜接。

國家層面應盡快出臺成本測算辦法。按病種收付費改革能否真正、有效達到預期目標，支付標準制定的合理性至關(guān)重要。建立全國統(tǒng)一的病種成本測算辦法，按照統(tǒng)一的核算單位進行成本的分攤和計算，并做好成本的預測和分析，有利于指導地方科學、合理地開展定價和支付工作。

原國家衛(wèi)生計生委財務司于2014年建立了“全國醫(yī)療服務價格和成本監(jiān)測與研究網(wǎng)絡”，覆蓋了全國31個省（區(qū)、市）的1348家醫(yī)療機構(gòu)，目前已收集了多年的醫(yī)療服務項目價格、運營成本、病案首頁等數(shù)據(jù)，從國家層面統(tǒng)一了成本的相關(guān)口徑，產(chǎn)出了統(tǒng)一的價格和成本分析報告，對各地的價格調(diào)整提供了有力的參考依據(jù)。未來需進一步強化該監(jiān)測網(wǎng)絡的作用，加強成員單位的水平，提高上報數(shù)據(jù)的質(zhì)量，以便形成全國統(tǒng)一的成本監(jiān)測體系，為各地定價提供科學、有效的參考依據(jù)。

還應統(tǒng)籌設計相關(guān)標準、技術(shù)規(guī)范。按病種收付費是現(xiàn)階段推行的主要醫(yī)保支付方式，是我國綜合支付體系中的一種。為切實保障未來綜合支付方式改革的有效開展，現(xiàn)階段就要統(tǒng)籌設計支付體系的標準，包括統(tǒng)一疾病分類與代碼、疾病診斷名稱和編碼、醫(yī)療服務操作名稱和編碼、成本核算單元等相關(guān)內(nèi)容，調(diào)整財務、會計、病案首頁、費用發(fā)票等相關(guān)報表。

同時，我們應該正確定位按病種收付費改革在支付方式改革中的地位。按病種收付費是打包預付制的代表，由于推薦病種多是不含并發(fā)癥的常見病、多發(fā)病，因此適合的病種數(shù)量及控費作用有限。2017年1月，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部聯(lián)合發(fā)布320個按病種收費推薦病種目錄，調(diào)研顯示，320個病種占醫(yī)院總出院人次的比例為11.31%，其費用占醫(yī)院所有病種費用的比例不足10%。因此，按病種收付費改革的主要目的不是控費，重點是從根本上轉(zhuǎn)換機制、規(guī)范臨床診療行為、控制醫(yī)療成本、調(diào)整費用結(jié)構(gòu)、理順醫(yī)療流程、優(yōu)化和調(diào)整現(xiàn)有的制度規(guī)范，而后逐步過渡到以DRGs收付費方式為主、多種支付方式并存的、覆蓋全部疾病的支付方式體系。