既要長遠眼光 又要系統(tǒng)思維

文／于保榮

不能只知部分不知整體

按病種支付實質(zhì)上是一種簡化的按病例支付，其最大特征是行政操作簡單。但與DRGs相比，按病種支付的最大缺點是僅僅是所有出院病例中的一部分，而且其占所有出院病例的比重并不清楚。另外，如果不是在所有出院病例基礎(chǔ)上的按病種付費，其病種分類方法整體上會比較隨意，不系統(tǒng)、不科學(xué)。可以將不以全體出院病例為基礎(chǔ)開發(fā)而來的按病種付費形象地比喻為脫離了“整體”的“部分”，或者只知“部分”不知“整體”。

國內(nèi)的按病種支付實際上已經(jīng)推行了若干年，大約十多年前原衛(wèi)生部就要求縣級醫(yī)院選擇幾個病種實行按病種支付；再到2018年人社部提出各地應(yīng)確定不少于100個病種開展按病種付費。雖然有時差，但兩部門的思路和行為可謂一致，其一將按項目付費方式逐漸向按病例支付過渡；其二在實踐中逐漸擴大按病種付費的范圍，使之逐漸成為住院患者的付費方式。

兩部門實行按病種支付的思路和行為體現(xiàn)了如下邏輯：想改革醫(yī)療服務(wù)支付方式，但出于多種原因，選擇了折中和變異了的按病種付費。如果從長遠來看，不難發(fā)現(xiàn)，無論是原來衛(wèi)生部還是目前人社部的政策缺陷所在：目前的按病種付費可能只是一種權(quán)宜之計，從長遠來看，還存在很多困難。

從目前情況來看，部門推薦的按病種付費目錄與醫(yī)院所有出院病種和病例之間，應(yīng)該沒有一個相對清晰的數(shù)量比例關(guān)系。將來在各地工作基礎(chǔ)上形成全國病種分類系統(tǒng)也就難免會面臨困難。另外，地區(qū)之間的病種，無論是在內(nèi)涵上還是在費用上，也很難進行比較。

醫(yī)療服務(wù)支付方式改革，不從整體出院病種和出院病例上著手，難以走得長遠。目前做的部分按病種付費的努力，應(yīng)該成為下一步工作的基礎(chǔ)。特別是像社會醫(yī)療保險這樣的公共政策制定，必須要有長遠眼光和系統(tǒng)科學(xué)的思維。

DRGs中國版悄然試行

事實上，國內(nèi)的DRGs研究和實踐在過去的時間里一直在進行。一方面是北京市的試點工作。1989年～1993年，北京市醫(yī)院管理研究所牽頭、10家醫(yī)院參加，進行了“DRGs在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性的研究”。

2003年～2005年，北京大學(xué)聯(lián)合北京部分醫(yī)院進行了“診斷相關(guān)組—預(yù)付制 （DRG-PPS）”課題研究，形成了《北京市DRGs研究與應(yīng)用第一階段研究報告》。2006年～2007年，北京市政府牽頭、4個政府部門為領(lǐng)導(dǎo)小組，以北京市衛(wèi)生局統(tǒng)計信息中心和北京大學(xué)DRGs研究組為核心的項目組，進行了“北京市DRGs研究與應(yīng)用”工作，開發(fā)出適合于北京的《國際疾病分類系統(tǒng)（ICD）臨床版》《手術(shù)操作分類——臨床版》和《病案首頁填寫規(guī)范》，其中《國際疾病分類系統(tǒng)（ICD）臨床版》在北京市各醫(yī)療機構(gòu)全面推廣和使用。

2008年，完成了適合于北京地區(qū)醫(yī)院的DRGs初步分組方案。2009年，開始利用BJ-DRGs，對全市二級及以上醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)績效評價。2011年，北京市在6家三級綜合醫(yī)院的部分病組（108個DRG組）試點按DRGs支付。2017年，已經(jīng)完成BJ-DRGs第四版的修訂，并計劃于2018年在所有30多家三級綜合醫(yī)院實施按DRGs支付（大約400個DRG組，覆蓋80%的出院患者）。目前，國內(nèi)一些地區(qū)，如沈陽、天津、武漢、昆明等地先后引進BJ-DRGs，并根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r調(diào)整和試用；吉林、廣東、江蘇等地也在洽談引進BJ-DRGs的過程中。

另一方面，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心從2007年開始研究中國 版 的 DRGs（C-DRGs）。2017年，C-DRGs在福建三明、新疆克拉瑪依和廣東深圳3個城市以及另外3家醫(yī)院試點；并計劃于2018年進行試點評估，2019年擴大到50個城市試點，2020年擴大到約100個城市試點。

不能政府一竿子插到底

回顧我國過去多年的醫(yī)療服務(wù)支付方式改革，各種方式都在不同范圍內(nèi)得到過實施或正在實施，都產(chǎn)生過一定的效果。但是，很難說哪種支付方式單獨達到了醫(yī)療保險支付方式改革的理想目標：既控制了醫(yī)療費用的不合理增長，又對醫(yī)生產(chǎn)生了有效的正向激勵，同時還提高了患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和感受。

要想讓支付方式改革發(fā)揮作用，除去合理的支付方式，尚需多方條件支持。比如，制定支付價格是否反映了真實的醫(yī)療服務(wù)成本及醫(yī)院合理的利潤，門診服務(wù)的按人頭付費或者針對住院服務(wù)的支付方式不應(yīng)該使患者的自付費用無限增加，DRGs及按病種付費的支付水平或者各病種價格的權(quán)重數(shù)應(yīng)該科學(xué)并隨著技術(shù)的發(fā)展而動態(tài)調(diào)整等。

此外，有些地方將按病種支付與臨床路徑聯(lián)合推出，要求醫(yī)院強制執(zhí)行。但是，臨床路徑因醫(yī)院的技術(shù)、管理水平而異，不同的醫(yī)院之間很難執(zhí)行相同的臨床路徑。從國際經(jīng)驗來看，臨床路徑可以是個指南，但不會要求不同的醫(yī)院強制執(zhí)行同一個臨床路徑。醫(yī)療服務(wù)最大的特征是臨床醫(yī)生專業(yè)的臨床決策權(quán)，這種臨床決策因患者、醫(yī)院技術(shù)水平、管理水平等而異。

因此，醫(yī)療改革要更多地使用經(jīng)濟、法律、信息等手段，讓醫(yī)院主動地根據(jù)規(guī)范去調(diào)整自身的經(jīng)營和管理行為，而不是政府一竿子插到底。有效劃分政府和市場的角色，將是今后一個時期內(nèi)需要繼續(xù)努力和探索的工作。