安吉醫(yī)共體：牽起醫(yī)保這條主線

文／本刊記者 金仲夏 特約記者 朱 逸

醫(yī)共體是新一輪醫(yī)改主推的4種醫(yī)聯(lián)體組織模式之一，是農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，旨在捋順基層就醫(yī)秩序、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉。在此方面，深圳市羅湖區(qū)、安徽省天長(zhǎng)縣等地的探索，為各地提供了很好的樣板。但從幾年來(lái)的探索情況來(lái)看，各地醫(yī)共體建設(shè)暴露出一些共性問(wèn)題：成員單位內(nèi)生動(dòng)力不足、為結(jié)余醫(yī)保資金而導(dǎo)致醫(yī)療不足、獨(dú)家壟斷以至后勁疲軟等。對(duì)此，浙江省湖州市安吉縣的醫(yī)共體建設(shè)，開(kāi)出了一系列“對(duì)癥處方”，找出了既規(guī)避問(wèn)題、又符合縣情的“安吉模式”。

醫(yī)保資金層層包干

“打造利益共同體”、“讓醫(yī)保牽住醫(yī)改的牛鼻子”，這是浙江省湖州市安吉縣搭建醫(yī)共體建設(shè)的基本思路。

今年1月1日，安吉縣正式啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作，以安吉縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣第三人民醫(yī)院3家縣級(jí)醫(yī)院為總牽頭醫(yī)院，以自由組合為主、行政調(diào)控為輔的組合形式，分別與全縣16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院組成3個(gè)縣域醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋。

安吉縣副縣長(zhǎng)任貴明告訴記者，過(guò)去的醫(yī)共體建設(shè)普遍采用行政命令的方式，各醫(yī)療單位的內(nèi)生動(dòng)力沒(méi)有激發(fā)出來(lái)。為此，安吉縣對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了層層醫(yī)保資金總額包干的方式，用醫(yī)保資金作為主線，將醫(yī)共體內(nèi)部各成員單位串聯(lián)起來(lái)。

具體做法是，安吉縣根據(jù)3家醫(yī)共體各自轄區(qū)內(nèi)居民人數(shù)，按比例分配每家醫(yī)共體的醫(yī)保資金總額；每家醫(yī)共體根據(jù)同樣的方式分配給其下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自的醫(yī)保資金總額；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再分配給村衛(wèi)生室。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均按照“總額包干、超支自付、結(jié)余留用”的方式使用醫(yī)保資金。

據(jù)安吉縣人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)朱暉介紹，2018年全縣醫(yī)保總預(yù)算為7億余元。在扣除3%的風(fēng)險(xiǎn)保障金、大病保險(xiǎn)、家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用、農(nóng)民體檢費(fèi)用之后，實(shí)際3家醫(yī)共體共同的醫(yī)保總額為6.5億元，其中第一醫(yī)共體占據(jù)了總盤(pán)子的51%，第二、第三醫(yī)共體均分剩余的醫(yī)保資金。

事實(shí)上，醫(yī)保資金總額包干的方式并不新鮮，但安吉縣采用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層層總額包干的方式，使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益導(dǎo)向一致，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了使自己的醫(yī)保資金不流失，會(huì)主動(dòng)下沉醫(yī)療資源，以提高所轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，從而激發(fā)起各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)生動(dòng)力。同時(shí)，由于醫(yī)保資金總額預(yù)付方法本身的導(dǎo)向作用，使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)從治病轉(zhuǎn)向防病，最終通過(guò)提高百姓健康水平，達(dá)到醫(yī)保資金結(jié)余。如此，政府、百姓、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均得到各自所求，實(shí)現(xiàn)三方共贏。

體外就醫(yī)仍使用原醫(yī)共體基金

目前，許多地區(qū)采取了一縣一醫(yī)共體的方式。安吉縣衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)肖家青認(rèn)為，“一家獨(dú)大”的醫(yī)共體，由于沒(méi)有優(yōu)勝略汰的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，必然沒(méi)有改革與創(chuàng)新的持續(xù)積極性。在這種情況下，可能會(huì)發(fā)生醫(yī)共體為了節(jié)約醫(yī)保資金而醫(yī)療不足的現(xiàn)象，“結(jié)果是百姓流失到縣域外就醫(yī)。”

“成立3家醫(yī)共體的目的，就是了形成縣域內(nèi)的良性競(jìng)爭(zhēng)模式。”肖家青說(shuō)，目前，安吉縣3家醫(yī)共體由縣公立醫(yī)院管理委員會(huì)統(tǒng)一管理，安吉縣縣長(zhǎng)擔(dān)任委員會(huì)主任，分管副縣長(zhǎng)擔(dān)任委員會(huì)副主任。安吉縣醫(yī)共體保持“三個(gè)不變”的原則，即對(duì)原有醫(yī)保結(jié)算方式、醫(yī)共體成員單位法人資格和患者就診方式保持不變。對(duì)于3家醫(yī)共體的人、財(cái)、物的管理，3家醫(yī)共體的院長(zhǎng)由縣公立醫(yī)院管理委員會(huì)任命，并接受縣管委會(huì)的年度考核；對(duì)于醫(yī)共體內(nèi)部下轄的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)，3家醫(yī)共體理事會(huì)分別對(duì)其進(jìn)行年終考核。對(duì)于醫(yī)保資金連續(xù)兩年超額的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)，醫(yī)共體委員會(huì)可向縣管委會(huì)提出免職建議，并最終由管委會(huì)免職。3家醫(yī)共體財(cái)政撥款統(tǒng)一由縣衛(wèi)生計(jì)生委撥付，由醫(yī)共體理事會(huì)具體使用。

根據(jù)管委會(huì)規(guī)定，無(wú)論病人去哪家醫(yī)共體就醫(yī)，其醫(yī)保資金的自付比例都一樣，但其醫(yī)保資金的使用是根據(jù)病人戶籍所屬醫(yī)共體而劃扣的。對(duì)于醫(yī)共體內(nèi)部的成員單位，其醫(yī)保資金的劃扣也是如此。這就等于，如果醫(yī)共體不能夠提供讓病人滿意的醫(yī)療服務(wù)，病人就會(huì)跑到其他醫(yī)共體去，讓其他醫(yī)共體產(chǎn)生效益的同時(shí)，還消耗了原醫(yī)共體的醫(yī)保基金。“為了留住轄區(qū)內(nèi)的患者，醫(yī)共體內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)努力提升自己的服務(wù)水平，并減少過(guò)度醫(yī)療。”

不過(guò)，這樣做可能出現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)的情況，即醫(yī)共體對(duì)于不是自己所轄的患者，由于不用考慮醫(yī)保資金，而出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。為此，安吉縣規(guī)定，對(duì)于流動(dòng)病人的醫(yī)保資金，原醫(yī)共體有進(jìn)行審核、拒付的權(quán)利。兩醫(yī)共體間對(duì)資金的糾紛，由縣醫(yī)保聯(lián)席會(huì)制度仲裁。

結(jié)余基金搭配額外獎(jiǎng)勵(lì)

在安吉縣，除了結(jié)余的醫(yī)保資金由縣政府直接返還給醫(yī)共體成員單位作為獎(jiǎng)勵(lì)之外，縣政府還對(duì)醫(yī)保資金結(jié)余的醫(yī)共體實(shí)行配套獎(jiǎng)勵(lì)，配套獎(jiǎng)勵(lì)基金一方面由縣政府劃撥專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政資金，另一方面由縣政府成立藥品耗材采購(gòu)中心，通過(guò)壓縮藥品耗材利潤(rùn)而結(jié)余的資金，也都成為配套獎(jiǎng)勵(lì)資金。

“之所以實(shí)行額外的配套獎(jiǎng)勵(lì)，是因?yàn)橐恍┑貐^(qū)醫(yī)共體年底醫(yī)保資金結(jié)余不多，甚至不結(jié)余，使得醫(yī)保的杠桿作用大大衰減。因此，我們采取了只要有結(jié)余，就配套獎(jiǎng)勵(lì)的辦法。”任貴明說(shuō)。這種激勵(lì)機(jī)制是以結(jié)果為導(dǎo)向，根據(jù)結(jié)果制定獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力，從而形成利益共同體。

此外，安吉縣正在開(kāi)發(fā)醫(yī)共體醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)時(shí)分析平臺(tái)，該平臺(tái)完成之后，縣政府、縣人社局、縣衛(wèi)生計(jì)生委以及各醫(yī)療單位可以通過(guò)不同權(quán)限來(lái)監(jiān)測(cè)醫(yī)保資金的使用情況，并及時(shí)做出相關(guān)調(diào)整。據(jù)悉，該平臺(tái)還兼具居民健康管理的功能，可通過(guò)醫(yī)保資金的使用特點(diǎn)及時(shí)分析出轄區(qū)內(nèi)居民流行病、慢性病的發(fā)病趨勢(shì)以及居民其他健康狀況的變化，以便及時(shí)調(diào)整和制定相應(yīng)的健康策略，適時(shí)進(jìn)行健康宣教。

“下一步，安吉縣還將組建健康共同體，目前的醫(yī)共體工作是其重要組成部分和前期鋪墊。”據(jù)任貴明透露，安吉健康共同體工作所涵蓋的領(lǐng)域?qū)?huì)包括醫(yī)療、藥品、食品安全、環(huán)境、國(guó)土資源等，是全縣各領(lǐng)域聯(lián)動(dòng)的戰(zhàn)略計(jì)劃。“健共體將使用信息化的手段，對(duì)全縣居民的健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理，提高全縣居民的健康水平。”