商業(yè)健康險：更多業(yè)務空間待拓展

文／向國春

目前，我國正在開展家庭醫(yī)生簽約服務，正是探索商業(yè)健康保險參與家庭醫(yī)生簽約服務的良好時機。

隨著新一輪醫(yī)改的推進，醫(yī)療保障正成為健康中國建設中最為核心的議題之一。那么，為了給國民提供更好的衛(wèi)生服務，社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系下分別應發(fā)揮什么樣的作用？如何理順兩種保險制度的關系？商業(yè)健康保險的出路在哪里？

先要劃清社會保險的邊界

商業(yè)保險是為了適應人類抵御各類風險的需求而在人群中自發(fā)產生的一種經濟形式，而社會保險的產生和發(fā)展則有著深刻的政治、經濟和思想根源。實行強制性社會保險的發(fā)達國家，基本都是在自愿參加的商業(yè)保險存在了相當長一段時間后逐步發(fā)展起來的。

從總體來看，商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險有替代型、補充型、附加型3類組合關系，主要以補充型為主，替代型則以德國和荷蘭為代表，但荷蘭2006年的改革改變了整個醫(yī)療體制，商業(yè)保險公司與原有的社會基本醫(yī)療保險機構之間開展“有管理的競爭”。我國商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險提供主體之間在整體上是補充型（如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險），但是商業(yè)醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保又存在一定的替代關系，因為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保非強制性保險，參加商業(yè)醫(yī)療保險后可以不參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

事實上，我國的商業(yè)健康保險和國外的商業(yè)健康保險概念有所不同。在國外，商業(yè)健康保險被稱作私人醫(yī)療保險或志愿醫(yī)療保險。從提供角度看，商業(yè)健康保險也有不同的主體，有公立和私立之別，都接受政府監(jiān)管；即使是公立的，也不一定具有獨立的制定補償政策的權限。從國際經驗來看，在以社會基本醫(yī)療保險為主的國家中，商業(yè)健康保險公司大多數(shù)為非營利性機構，政府給予公平的準入機會，實施嚴格的監(jiān)管。這與我國的情況有所不同，我國的商業(yè)健康保險公司是營利性機構，準入基本醫(yī)療保險的條件不清晰，缺乏有法可循的政府監(jiān)管。大多數(shù)歐洲國家的經驗表明，如果社會醫(yī)療保險能夠承擔70%左右人口的保險，其余的人由商業(yè)健康保險來承擔，那么就能取得某種均衡。要達到這種平衡，就需要明確的劃分兩者服務內容的邊界，而我國面臨的問題是社會基本醫(yī)療保險覆蓋的內容不確定或者邊界不清晰。

參與社保要憑自身優(yōu)勢

商業(yè)保險要想參與到社會醫(yī)療保險經辦之中，其前提是服務網絡比較完備，管理醫(yī)療保險的能力和技術較強。醫(yī)療保障基金購買醫(yī)療衛(wèi)生服務選擇的主要依據(jù)是購買效率，包括管理成本和購買服務的成本，即看哪種方式能用最低的總成本為居民購買合乎質量要求的醫(yī)療衛(wèi)生服務，以滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。此時，一個核心問題是處理信息不對稱。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金購買商業(yè)保險公司承辦的大病保險，因為信息系統(tǒng)難以銜接等問題，難以評估商業(yè)保險公司的承辦績效，信息數(shù)據(jù)真實性問題也值得關注，因此也面臨諸多問題。

從發(fā)達國家的醫(yī)療保障體系發(fā)展趨勢中不難得出，商業(yè)健康保險在整個醫(yī)療保障體系的份額仍然很小。我國的社會醫(yī)療保險尚有兩大弱點：一是“碎片化”，即被分割成了幾塊，彼此間的保障水平差距較大；二是大多數(shù)人總體上保障水平還很低，如新農合2015年的住院實際補償比平均只有45%左右?！氨；尽钡囊鬀Q定了醫(yī)保政策的方向首先是要加強和提高社會基本醫(yī)療保險。在有條件的地方購買商業(yè)健康保險也是一種補充性的選擇，并且這樣做的目的是為了分散風險。

當前，我國居民醫(yī)療保險堅持自愿的原則，讓居民自己判斷哪種方式或哪些方式的組合對他們是最有利的，以實現(xiàn)居民的健康收益或醫(yī)療衛(wèi)生服務受益極大化。從總體來看，我國城鄉(xiāng)居民目前支付能力還比較低，對購買商業(yè)健康保險的接受程度也還比較弱。

既要補充也要附加

商業(yè)健康險要發(fā)展，下一步應發(fā)揮補充作用，針對高收入等目標用戶群體，提供基本醫(yī)療保險不覆蓋的內容，拓展產品業(yè)務空間?；蛟诨踞t(yī)療保險的基礎上，進一步提高報銷水平。積極開發(fā)長期護理商業(yè)險以及與健康管理、養(yǎng)老等服務相關的商業(yè)健康保險產品。推行醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等多種形式醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。同時，可以經辦或承辦基本醫(yī)療保險。支持商業(yè)健康保險參與各類基本醫(yī)療保險的經辦管理服務，逐步由政府直接經辦轉為以政府購買服務方式。支持商業(yè)健康保險機構參與建設國家統(tǒng)一的疾病數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫。經基本醫(yī)保經辦機構授權，可依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

同時，可以采取管理式醫(yī)療保險模式，保險公司不僅負責費用的收取和賠付，還可以進一步介入醫(yī)療服務提供和監(jiān)督過程。在管理式醫(yī)療保險模式下，保險公司可以通過按人數(shù)預付費方式等支付方式改革直接或間接介入醫(yī)療機構監(jiān)督和管理，來控制醫(yī)療服務質量和費用。

此外，還可以開發(fā)商業(yè)扶貧附加險。實施精準健康扶貧工程是我國扶貧攻堅的重要任務。目前，大部分地區(qū)通過購買商業(yè)健康保險提供的“健康扶貧附加險”的方式，為健康扶貧對象建立兜底保障機制。實際上就是政府出資，在社會基本醫(yī)療保險的基礎上購買商業(yè)健康保險，為貧困人口提供補充醫(yī)療保險。此外，還可以參與家庭醫(yī)師簽約服務。在美國，若家庭醫(yī)生簽約的患者在基層首診達到規(guī)定的數(shù)量，商業(yè)保險公司會將部分保費返點給家庭醫(yī)師。在德國，疾病保險基金與醫(yī)生協(xié)會談判支付，實行以疾病為導向的總報酬模式和與醫(yī)生績效掛鉤的最低費用總額模式。目前，我國正在開展家庭醫(yī)師簽約服務，正是探索商業(yè)健康保險參與家庭醫(yī)師簽約服務的良好時機。