右美托咪定對上肢手術止血帶反應的效果分析

李立綱，張延平，寧吉順，尚海晶

（山東省青島大學附屬青島市中心醫院，1.麻醉科；2.檢驗科，山東 青島 266041）

止血帶在上肢手術中使用較為常見，可以減少出血量，提供清晰的手術視野，深受骨科醫生推崇。然而，在提供良好止血效果的同時，止血帶反應、血壓升高等問題逐漸受到關注。鹽酸右美托咪定為新型中樞性a2受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜作用[1]、對呼吸系統抑制輕微，臨床應用安全性較高。本實驗擬觀察靜脈泵注鹽酸右美托咪定對減輕上肢手術止血帶反應的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年7月期間，于我院骨科住院擬在臂叢神經阻滯麻醉下，行橈骨遠端骨折切開復位內固定手術的患者40例作為研究對象，年齡18～60歲之間，男性18例，女性22例，采用隨機數字表法分成A、B兩組，兩組間基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗已獲青島大學附屬青島市中心醫院倫理委員會批準，術前告知患者并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后開放外周靜脈通路，平衡鹽溶液靜滴，蓄氧面罩吸氧（氧流量3L）,監測袖帶血壓（健側上肢）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。B超引導下行腋路臂叢神經阻滯，配置局麻藥0.5%羅哌卡因20 mL，依次阻滯肌皮神經、正中神經、尺神經、橈神經，容量為各5 mL。阻滯完成后判斷麻醉效果，效果確切者納入實驗，阻滯失敗者改全身麻醉，排除實驗。本實驗選取的40名志愿者麻醉效果均確切，故納入實驗。A組靜脈泵注鹽酸右美托咪定（0.6 ug/kg/h），B組靜脈泵注0.9%生理鹽水，速率同A組。10分鐘后上止血帶操作，壓力設置為患者收縮壓數值加上50 mmHg。

1.3 記錄指標

泵注前10分鐘（T0）、泵注后15分鐘（T1）、30分鐘（T2）、60分鐘（T3）時間點患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對試驗數據進行統計學處理，計量資料行正態性檢驗，符合正態分布以均數±標準差表示，然后作方差分析，計數資料行卡方檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

本實驗中，A組T1、T2、T3時間點較T0患者的平均動脈壓及心率值均有一定程度下降，B組T1、T2、T3時間點較T0患者的平均動脈壓、心率值均有升高，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。脈搏氧飽和度（SpO2）兩組患者均無顯著變化，差異沒有統計學意義（P＞0.05）。詳見表1

表1 A、B兩組患者術中各時間點MAP、HR、SpO2（±s）

表1 A、B兩組患者術中各時間點MAP、HR、SpO2（±s）

分組 n(人數) T0 T1 T2 T3 P值MAP A 20 90.1±6.1 86.5±5.7 81.4±3.9 73.0±2.8 ＜0.05 B 20 91.3±5.3 98±4.1 102±2.9 105±6.3 HR A 20 75.0±3.9 69.3±3.3 60.5±4.7 55.3±2.9 ＜0.05 B 20 73.1±5.1 78.2±4.0 80.2±3.9 83.6±2.8 SpO2 A 20 98.5±3.3 99.1±5.1 97.8±4.0 98.2±4.6 ＞0.05 B 20 98.7±4.2 98.6±4.1 99.0±6.1 98.8±5.9

3 討 論

橈骨遠端骨折（colles骨折）為上肢骨折中較為常見的類型，多發生于老年及女性患者，骨折切開復位內固定術是成人colles骨折的首選術式[2]。由于腕部血供豐富，為了使手術視野清晰，避免神經、血管損傷，行colles骨折切開復位內固定術時，常常在患者上臂上1/3處上止血帶減少術野出血。有研究表明，當止血帶壓力超過150 mmHg持續一定時間后，患者會感覺明顯不適[3]。由于上臂上1/3處是臂叢神經阻滯效果相對較難完全達到的區域，故止血帶反應的發生概率更加普遍。有學者認為，止血帶反應的發生機制可能跟C類纖維的痛覺傳導有一定關系，因為該神經纖維傳導的慢痛覺對局麻藥相對并不敏感，信號很難被局麻藥完全阻斷[4]。

鹽酸右美托咪定為新型中樞性a2腎上腺素能受體激動劑，它對a2受體的選擇性是a1受體的160倍。具有鎮痛、鎮靜、抗交感作用，同時對呼吸系統抑制十分輕微，故鹽酸右美托咪定是區域阻滯麻醉的良好輔助用藥。a2腎上腺素能受體激動劑發揮鎮痛、鎮靜作用的確切機制還尚未被完全闡明，很可能是多種因子共同作用的結果。研究表明，鹽酸右美托咪定可以激活中樞藍斑核、減少外周神經末梢釋放去甲腎上腺素、促進a2腎上腺素能受體-獨立抑制因子的釋放，從而干擾神經纖維痛覺動作電位水平。當然，a2腎上腺素能受體激動劑抑制脊髓背角神經核團痛覺傳導通路中的P物質釋放，也被認為是其發揮鎮痛作用的機制之一。鹽酸右美托咪定的抗交感活性可以促使患者的血壓、心率下降，這一點也許可以解釋A組患者在靜脈泵注鹽酸右美托咪定后血壓、心率逐漸下降的現象，該組患者血壓、心率下降的程度均在可接受范圍內，故未進行任何處理，此作用可以被阿托品拮抗。由于a2腎上腺素能受體激動劑模擬自主呼吸節律，故對呼吸系統抑制十分輕微，這也由本試驗中A、B兩組患者脈搏氧飽和度變化無顯著差異得到驗證。試驗過程中，A組患者均未發生止血帶反應，B組有17名患者感到明顯止血帶區域不適，A組患者術中舒適度明顯高于B組。

綜上所述，鹽酸右美托咪定靜脈泵注對減輕臂叢神經阻滯麻醉下，上肢手術止血帶反應的發生有較好療效，值得臨床借鑒。然而，本實驗也存在一定局限性，比如納入樣本量較少等，將在以后工作中繼續深入觀察研究。