全膝關節置換術后股骨髁上假體周圍骨折的手術治療

邊樹愿　郭濤

【關鍵詞】膝關節；股骨；骨折

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.24..02

隨著生活水平和平均壽命的提高，接受全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）的患者逐漸增多，并取得了滿意的臨床效果。但TKA術后假體周圍骨折時有發生，且骨折大部分發生在股骨遠端的髁上部。假體周圍骨折的自身特點決定了治療比較困難和棘手，本研究回顧性分析2013年11月～2018年2月，貴州省人民醫院骨科收治TKA術后發生股骨髁上假體周圍骨折7例患者的臨床資料，對其發生的原因、治療方法和愈后等進行分析研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共7例，全部為女性；平均年齡66（56～82）歲；原發疾病為：嚴重膝骨性關節炎6例，創傷性關節炎1例。單側膝關節置換4例，雙側膝關節置換3例。患者從TKA術后到骨折平均時間為52（1～120）個月。其中左側1例，右側6例。骨折原因為交通傷1例，摔傷6例。假體周圍骨折的分型采用膝關節置換術后股骨骨折Rorabeck分型，本組中IIA型5例，IIB型2例。

1.2 手術方法

術中取患肢大腿中下段外側切口，于股骨外側肌間隙暴露股骨骨折斷端。清除骨折斷端血腫及嵌插軟組織，使骨折復位，注意保護骨折端骨膜，盡量減少破壞周圍軟組織血供。取股骨遠端解剖型鎖定鋼板置于骨折端外側，擰入鎖定螺釘固定骨折近、遠端，見骨折斷端對位良好、無移位，C臂透視內固定位置良好。再次活動膝關節，證實骨折端固定牢固可靠。大量生理鹽水沖洗術野，若骨折斷端存在骨缺損，則置入適量同種異體骨，充分止血、安放引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后常規抗感染、抗凝、傷口換藥，同時指導患者行股四頭肌等長收縮鍛煉，2～3周后膝關節主動功能鍛煉。出院前及術后每月復查X線片了解骨折愈合情況，決定下一步功能鍛煉內容。

2 結 果

手術時間平均為141（115～180）min，術中出血量平均600（300～1200）mL，其中3例患者因術中出血較多輸注濃縮紅細胞2-3U，4例患者因骨缺損較大行同種異體骨填充。所有切口均獲得甲級愈合，未出現切口感染。術后所有患者平均隨訪24（4～54）個月。采用HSS評分表評估膝關節功能，優85～100分，良70～84分，可60～69分，差<60分。平均得分80（74～90）分，其中優4例，良3例。其中1例患者因過早下地負重活動，于術后5個月時發生內固定鋼板斷裂失效，再次行“內固定鋼板螺釘取出、絞鎖髓內釘內固定、取髂骨植骨術”，術后隨訪至今（48月）膝關節功能良好，HSS評分74分。

3 討 論

TKA后股骨側假體周圍骨折一般定義為膝關節線上15 cm內或股骨假體上5 cm以內的骨折[1]。日常生活中往往因低能量損傷誘發股骨側假體周圍骨折，本組病例中有6例因自行跌倒誘發，攝片及術中均可見明顯的骨質疏松。

TKA術后假體周圍骨折的治療面臨諸多困難，由于人工假體的存在，安放其他內固定材料困難，若存在假體松動或不穩，還要考慮關節翻修手術[2]；骨折周圍骨質存在骨質疏松、骨缺損等，骨折愈合困難，處理不當可引起骨折延遲愈合、畸形愈合，嚴重影響患者膝關節功能[3]；膝關節置換多為老年高齡患者，多合并多種基礎疾病，手術耐受能力差。有研究表明，即使經驗豐富的臨床醫生治療假體周圍骨折的并發癥發生率也達25～75%[4]。

目前對股骨假體周圍骨折的治療并無統一定論，臨床多根據骨折類型、假體狀況、病人身體狀況、骨折周圍骨質情況等因素綜合考慮。文獻報道表明，TKA術后股骨假體周圍骨折可采取保守治療、外固定支架、手術內固定等方法。保守治療，難以達到和維持骨折的良好對位，長期臥床勢必會影響膝關節正常功能的恢復，引起膝關節僵直、肺部感染、褥瘡等并發癥。因此，在患者能耐受的前提下，大多數學者首選手術內固定治療[5]。TKA后股骨側假體周圍骨折內固定可選用髓內釘、微創內固定穩定系統、髁鋼板等[6]，每種治療方式各有優劣。本組病例均行股骨遠端解剖型鎖定鋼板固定，解剖型鎖定鋼板治療股骨髁上骨折可提供多點穩定固定等優點[7]，對于伴有骨質疏松患者具有較好療效，同時手術時無需廣泛剝離軟組織和骨膜，對骨折端血運影響較小。本組病例術后恢復滿意，骨折均愈合，膝關節功能滿意，與鐘航等的研究一致[8]。7例患者中1例因過早負重活動，術后5月時發生內固定失效事件，被迫再次手術。可見股骨假體周圍骨折由于骨折部位骨質差、高齡等因素，骨折端愈合時間延長，甚至可達6個月以上[9]。臨床工作中要特別注意加強隨訪，根據骨折愈合情況決定術后功能鍛煉方案。

假體周圍骨折的發生是多因素相互作用的結果，從我們的病例可以看出，股骨假體周圍骨折的治療時間長、創傷大，術中多需輸血治療，對高齡老年患者是一個考驗。因此相關預防措施理應引起臨床骨科醫師高度重視。應仔細評估初次膝關節置換患者病情，選擇合適的假體，術中仔細操作，正確處理骨床，避免不必要的骨丟失；術后積極進行康復鍛煉，防止跌倒。對于骨質疏松患者，在骨折治療的同時，必須重視對骨質疏松癥的治療，以有效降低骨折延遲愈合、不愈合的風險，防止骨折的再次發生。

參考文獻

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本文編輯：李 豆