Cabrol手術應用于Stanford A型主動脈夾層的體外循環管理經驗

林天曉　陳星　彭勤寶

【摘要】目的 總結并分析Cabrol手術方式用于Stanford A型主動脈夾層患者的體外循環方法及管理策略。方法 選取2009年1月～2017年4月來我院行手術治療的患者37例作為研究對象。其中，男34例、女3例，年齡，平均年齡21～66歲，（47.9±11.3）歲，自發病到接受手術時間14 h～120 d，平均（15.2±28.5）d。結果 體外循環時間平均（277.0±89.1）min，主動脈阻斷時間平均為（147.6±43.5）min，灌注時間平均為（28.5±9.4）min。單純Cabrol手術3例，右半弓置換10例，全弓置換加降主動脈腔內支架隔絕術23例。二次開胸止血1例（2.7%），術后死亡率為4例（10.8%），痊愈患者住院時間15～128 d，平均（34.1±24.2）d；隨訪時間1～24個月，2例隨訪期間死亡。結論 合理的液體管理和循環灌注、采用逐級緩和的升降溫策略等腦保護措施、并重視重要臟器的保護，是Cabrol手術治療Stanford A型主動脈夾層的體外循環的合理策略，可以有效改善預后。

【關鍵詞】體外循環；主動脈夾層；Cabrol手術；選擇性腦灌注；外科治療

【中圖分類號】R654.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.24..02

主動脈夾層又稱為aortic dissection，簡稱為AD，其因病情危急，一旦未能有效、立即治療，則會危害患者生命。經調查發現，其具有高病死率的特點，約為20%[1-5]。目前，臨床上主要采用吻合冠狀動脈治療，但因吻合口張力，容易出現出血。為了提高治療效果，挽救患者生命，Cabrol手術得到了醫護患的高度關注，經實踐證實，其有效降低了并發癥發生幾率。為了進一步提升手術質量，這一術式和外科技術的聯合應用備受關注。本文以來院手術治療的37例患者進行分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2017年4月來我院行手術治療的患者37例作為研究對象。其中，男34例、女3例，年齡21～66歲，平均（47.9±11.3）歲，見表1。所有患者均根據臨床表現、胸部X線、心電圖、超聲心動圖、主動脈全程CT掃描和心臟彩超確診，必要時行冠狀動脈CT掃描明確冠狀動脈情況，Cabrol手術處理主動脈根部，根據主動脈弓受累情況，行右半弓置換或全弓置換加降主動脈腔內支架隔絕術。

1.2 方法

1.2.1 外科手術方法

依據夾層具體情況，制定針對性的手術方案，通常行弓部再建，10例為右半弓互換，23例為全主動脈弓互換加降主動脈腔中支架隔離術，2例右半弓置換。

14例因吻合口出血較多，給予了有效處理，即：原動脈瘤壁和自體心包行跟位置圍住且分配到右心房。

這些患者從患病到術前，平均時間（13.8±2.8）d，大多數是亞急性期8例，急性6例。

1.2.2 體外循環方法

37例患者均在中深低溫體外循環下行采用Carbrol術式的大血管手術。體外循環使用Stocket-Ⅲ型人工心肺機，Medtronic-Affinity型膜式氧合器，省醫大號A管道，Minntech超濾器，Terumo-AF250動脈濾器。預充液包括勃脈力A、5%碳酸氫鈉、25%硫酸鎂、甲強龍30 mg/kg、氨甲環酸注射液。心臟停搏液采用HTK液。常規使用血液回收機進行血液回收至手術結束。術中連續監測各種指標，直至修復完畢。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“x±s”表示，計數資料以百分數（%）表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術均成功，其中體外循環最短用時145 min、最長用時538 min，平均（277.0±89.1）min，主動脈阻斷最短用時82 min、最長用時259 min，平均（147.6±43.5）min。31例選擇性腦灌注，灌注最短時間11 min、最長54 min，平均（28.5±9.4）min。1例二次開胸止血。

術后出現17例并發癥，其中1例支架內漏、5例神經系統并發癥，11例急性腎功能衰竭。4例死亡，均為器官衰竭，剩余33例痊愈出院，住院時間最短15 d、最長128 d，平均（34.1±24.2）d。

3 討 論

現階段，眾多國內外學者經研究顯示，對于Stanford A型AD患者而言，臨床上給予外科手術治療具有較高的治愈率，但因病情復雜、病變多變，不僅增加了手術難度，還極易誘發并發癥，從而降低患者生存質量[7-11]。長時間的手術及體外循環轉流，極端的低溫等因素不斷沖擊患者的耐受力，一直是心外科醫師和灌注師的巨大挑戰[12]，因此對體外循環的管理策略提出更高的要求。

3.1 規范化、標準化的體外循環準備

接受此類手術一般要經歷較長時間的體外循環，因此在體外循環準備的過程中：①要確認各個硬件工作狀態，調節好相應參數；②根據患者的個體情況合理選用優質的體外循環耗材，在保證手術安全的前提下減少預充總量且為患者節省費用；③回路部分組件規范化、標準化的組裝，簡單明了的回路裝配有利于長時間手術的交接班順利進行以及意外發生時的故障排除。

3.2 合理的液體管理及循環灌注

急性或亞急性夾層患者通常伴有體液內環境的紊亂，根據患者情況制定合理的預充計劃，低溫體外循環時血液稀釋的程度維持0.25左右，以保證氧供；對于體重較大，HCT較高，病情較穩定的患者可在肝素化前進行放血保存，在脫離體外循環后回輸；在預充和復溫階段使用人工白蛋白或甘露醇等維持一定的滲透壓從而減輕組織水腫[12]。根據手術進展，適當利尿和超濾，實施優質的液體管理以保證內環境穩定。轉流過程中灌注的流量應隨著患者溫度正相關變化，在不影響術野在前提下流量稍高，流量與溫度相結合保證全身良好的灌注，避免局部產生酸中毒[13-14]。

3.3 腦保護與溫度管理

密切關注外科手術進展，注意與手術團隊溝通。在降溫階段，采用稍高流量全身降溫，充足的降溫時間保證降溫均勻。在選擇性腦灌注（ASCP）前與外科醫生確認灌注血路狀況、患者溫度等，與麻醉師溝通確認停循環前特殊藥物的使用，與巡回護士溝通確保冰帽及計時確認。ASCP過程中監測泵壓，阻斷無名動脈通過右側腋動脈進行單側腦灌注時流量一般設定5～10 ml/kg*min并維持泵壓<80 mmHg，Willis環完整情況下右側橈動脈測壓應有讀數（10～25 mmHg），如果流量低而泵壓高，及時檢查回路排除管路問題可在左頸總動脈插管行雙側腦灌注。停循環時間>30 min者每10 min提醒外科醫生一次。下半身深低溫停循環（DHCA）結束后再次使用激素（甲強龍30 mg/kg）并適當利尿，維持低溫灌注償還氧債直至混合靜脈血氧飽和度至85%以上視手術情況開始緩慢復溫，肛溫26℃以下一般維持3℃～5℃的溫差復溫，并使用變溫水床和暖風機。復溫過程頭部冰帽繼續維持，避免上下半身溫差過大。患者溫度大于28℃時適當使用甘露醇脫水并減輕氧自由基造成損傷。

合理的液體管理和循環灌注、采用逐級緩和的升降溫策略等腦保護措施、并重視重要臟器的保護，是Cabrol手術治療Stanford A型主動脈夾層的體外循環的合理策略，可以有效改善預后。

參考文獻

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本文編輯：劉欣悅