病案質量控制對終末病歷質量的影響分析

長久以來，病案質量管理一直都是醫院管理的短板，由于缺乏行之有效的管理制度與專業化的資質病案質控醫師，導致病案書寫中一直存在質量問題。為了提高病案質量控制的質量，近年來，我院采用了PDCA管理模式，取得了良好的成效。現以終末病例為例，探討病案質量控制對終末病歷質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年3月～5月我院腫瘤科，普通內科，胸外科961份終末病例納入本組研究中，組成質量控制組，并選擇2017年腫瘤科，普通內科，胸外科930份終末病例組成常規對照組，分別為質量控制前、后，兩組病例在病例數量、病種類型、醫護人員結構方面，無顯著差異，具體詳見表1：

表1 質量控制組、常規對照組疾病類型

1.2 管理方法

對于常規對照組，采用常規質量控制措施，對于質量控制組，在計劃階段，根據《醫療事故處理條例》、《病例書寫基本規范》、《住院病例質量考核評分標準》、《抗菌藥物臨床合理應用指南》開展病案質量控制工作，由科主任、住院醫師、主治醫師、主管護士工作負責。根據調研結果，以《三級綜合醫院評審標準實施細則》為切入點，根據醫院情況制定安全管理實施方案、安全管理工作計劃，應用PDCA循環管理方法，建立包括實施計劃、管理流程、績效考核、預期目標在內的管理制度。在執行階段，對醫護人員開展培訓，強化醫護人員、管理人員的質量意識、法律意識與責任意識，將已制定制度作為病案質量控制的長效機制，在實施過程中細化流程、完善制度、明晰職責，實現穩步提升。

在檢查階段，采用環節質控結合終末質控的措施，對運行病案進行重點管控，觀察病案質量提升有無達到預期效果。

在處理階段，每月將前月質控結果進行匯總與分析，評估整改成效與預期結果的差距，總結分析、歸納成績，制定下一步整改措施。

對比質量控制組、常規對照組病例缺陷數、甲級病歷率、平均住院病歷評分值。

1.3 統計學方法

本次實驗數據采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，其中，計量資料采用均數±標準差（±s）來表示，組間對比采用t檢驗，計數資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果顯示，質量控制組在病例缺陷數、甲級病歷率與平均住院病歷評分值上，都優于常規對照組，上述數據組間比較差異顯著（p＜0.05），差異有統計學意義。具體數據詳見表2：

表2 兩組病案質量控制成效對比示意表

3 討論

病案是針對患者疾病發生、發展、轉歸過程，以及診斷、檢查、治療等內容進行記錄的資料，是醫院寶貴的檔案資料，在醫院的科研、醫療、管理工作中，都發揮著極為重要的作用，是確保醫院醫療質量的重要環節。對于病案質量控制工作，《醫療事故處理條例》、《醫療機構病例管理規定》中有做出了嚴格的規范，提高病案質量控制工作的成效，是醫院需要重點關注的問題。在傳統的病案質量控制工作中，多以三級病案質量控制模式，分別由科室質控、病案質控人員質控、病案質量管理委員會質控，定期抽查，保證病案質量。其中，關鍵在于科室質控，在實際工作環節，受到諸多因素的影響，科室質控還存在一系列的問題，科室質控需要由住院醫師、主管護士、主治醫師、科主任共同負責，只有科主任重視，才能有效提高病案的控制質量，本文對于質量控制組采用了PDCA質量控制措施，從制度、培訓、檢查、分析等多方面著手，有效確保了病案的質量控制成效。本組研究結果顯示，在對質量控制組采用系統的病案質量控制措施后，質量控制組在病例缺陷數、甲級病歷率與平均住院病歷評分值上，都優于常規對照組，上述數據組間比較差異顯著（p＜0.05），差異有統計學意義。

病案質量控制是醫院質量控制的一個核心環節，將PDCA循環管理方法應用在病案質量控制工作中，能夠有效提高終末病例的質量控制效果，該種管理措施值得在臨床中推廣和使用。

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