腹腔鏡腹膜前疝修補術與無張力疝修補術治療腹股溝初發疝的臨床比較

吳萬峰，張慶林，宋予軍

腹股溝疝是普外科常見疾病，手術治療是其根治的唯一選擇，目前手術方法尚無絕對的 “金標準”，主要包括：傳統疝修補術、無張力疝修補術和腹腔鏡腹股溝疝修補術［1］。傳統疝修補術，由于其疼痛嚴重、復發率高等缺點，現在僅在部分經濟落后地區或存在嚴重感染的情況下應用；無張力疝修補術應用疝補片，有效克服傳統疝修補術的疼痛、復發率高的缺點，當前應用廣泛；近年來，隨著腹腔鏡技術的進步以及對腹股溝區解剖認識的深入，腹腔鏡疝修補術應用增多［2］。腹腔鏡經腹腹膜前疝（trans－abdominal preperitoneal，TAPP） 修補術是腹腔鏡疝修補術的常用術式，筆者所在科自2009年開始開展TAPP手術，已技術成熟。現回顧性分析2015年1月—2017年3月在筆者所在科行TAPP及無張力疝修補術的患者，對比分析兩種手術方式的臨床效果。總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 該研究共納入患者162例，其中男154 例，女 8 例；年齡 20～78 歲，平均（54.73±11.01）歲。其中TAPP組112例，無張力疝修補術組50例。兩組均為平診手術，由于單側疝、雙側疝之間手術時間等因素差異較大，為統計需要排除雙側疝患者，同時排除既往下腹部手術史、復發疝、嵌頓疝等相關患者。術前行常規術前準備，處理好并發癥（如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等），糖尿病患者術前預防性應用抗生素。術前檢查明確患者均適合兩種手術方式，根據患者意愿自由選擇。兩組患者性別、年齡、疝類型（按照中華醫學會腹股溝疝分型標準）、并發癥、術后靜脈鎮痛之間無統計學差異（P＞0.05）。

1．2 方法 TAPP組：參照我國中華醫學會指南推薦手術方式進行［3］。采用氣管插管全身麻醉，建立氣腹后腔鏡探查后開始分離足夠大的腹膜前間隙，檢查創面無出血后置入強生聚丙烯補片 （修剪后約15 cm×10 cm），避免補片卷曲，并用Prolene線將補片固定于腹直肌外緣、恥骨梳韌帶、聯合肌腱三針，最后用可吸收線連續縫合腹膜，結束手術。

無張力疝修補組：按疝環填充式無張力疝修補術（Rutkow術式）進行。本組患者采用硬腰聯合麻醉，高位結扎疝囊后，將自制網塞經內環塞入腹膜前間隙，網塞邊緣與腹橫筋膜縫合固定，精索后放置修剪的聚丙烯補片 （補片類型同TAPP組），用Prolene線固定，其余同常規操作。

1．3 觀察指標 統計患者手術時間、術后24 h疼痛評分（采用視覺模擬評估法，VAS評分）、術后住院時間、手術費用、術后近期并發癥（時間為術后住院期間，主要包括：尿潴留、血腫/血清腫、切口感染）、術后遠期并發癥（經術后半年以上隨訪觀察，主要包括：慢性疼痛、復發）等。

1．4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料二組間的比較采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，無圍手術期死亡、出血或梗阻導致的二次手術等嚴重并發癥出現，隨訪后發現兩組各復發1例，復發率低。

2．1 兩組手術情況比較 兩組對比，TAPP組手術時間與無張力組相當，術后24 h疼痛評分、術后住院時間少于無張力組，花費較無張力組高，均具有統計學差異（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組手術并發癥比較 腹腔鏡組近期并發癥發生率低于無張力組，而遠期并發癥兩組無明顯差異，見表2。

表1 兩組患者手術情況比較

表2 兩組患者并發癥比較（例）

3 討論

腹股溝疝是多發病，全球每年有超過2000萬人接受手術治療［2］。國內數據顯示，腹股溝疝的患病率大約在3‰～5‰，超過60歲的老年人患病率更是高達1%～5%［4］。國內老齡化進程加速，有大量的待手術人群，其中大部分在市級以下醫院接受手術。

作為疝修補的常用術式，從該研究可以看到，TAPP和無張力疝修補術均可用于治療腹股溝初發疝，手術風險較低、手術效果良好、復發率低，均可達到有效治愈腹股溝疝的目的，適合臨床應用。

關于TAPP與無張力疝修補術的爭議較多，Hamza［5］認為腹腔鏡術式手術時間增加，但能夠減輕術后疼痛、減少恢復正常工作的時間、降低慢性疼痛發生率，而復發率一致；也有學者認為腹腔鏡手術除了可以降低術后慢性疼痛，其他無明顯優勢［6］，各研究結果不同的原因可能在于選取人群、麻醉方法、手術術式、手術熟練程度等，結果可能存在較大差異。該研究發現兩種手術方法手術時間差別不大，可能與筆者所在科開展時間較長已完成學習曲線有關，而且隨著腔鏡技術的發展、手術步驟的改進，腹腔鏡手術時間有望進一步下降。重要的是該研究中腹腔鏡組患者術后早期疼痛程度輕、住院天數少，這可能與腹腔鏡的微創特點有關，切口小、對組織損傷小、無需拆線，更有利于患者恢復。手術費用上腹腔鏡組花費較多，該研究中兩組使用相同的疝補片，不消耗一次性Trocar、固定釘等耗材，費用增多的原因在于麻醉方法的影響及手術費的增加，兩組差別約RMB1300元。

關于兩種手術的并發癥，無張力疝修補組近期并發癥增多，主要在于該組術后尿潴留的發生比例較高，增加了患者的不良體驗，這可能與該組應用硬腰聯合麻醉有關［7］，以后可進一步觀察改用局部麻醉減少尿潴留的影響。對于血清腫，該研究只統計了腹腔鏡組需要處理的血清腫，其發生比例約3.57%，因為有文獻表明，術后早期在臨床上35%的患者能觀察到血清腫，B超檢查發現95%以上患者合并血清腫，術后3個月則只有不到20%的患者能查到血清腫，其中大部分患者無臨床癥狀，可自行吸收，只有 3%～4%血清腫患者需要臨床治療［8，9］。該組中有4例患者，均經穿刺治療后痊愈。遠期并發癥腔鏡組發生率較低（6/112 vs 7/50），但統計學上無顯著性差異，尚需進一步觀察。

綜上所述，該研究發現TAPP手術效果良好，患者不良體會少，恢復較快，醫療花費增加不多。而且技術上，TAPP手術視野大、層次清楚，易于開展，學習曲線較短，更適合在中小醫院開展。