困難節育器取出方式的探討及分析

藍關翠　葉詠菊　石明晴

[摘要] 目的 探討困難節育器的原因及取出方式。 方法 對近6年來本院就診的節育器取出困難患者進行回顧性分析。 結果 通過宮頸注射利多卡因、血管鉗牽拉、藥物軟化宮頸、宮腔鏡、B超監測等方法，所有患者（n=213）均取器成功。 結論 術前評估、操作輕柔，及時應用宮腔鏡、超聲，可避免嚴重并發癥發生。

[關鍵詞] 宮內節育器；困難取器；取出方式；分析

[中圖分類號] R169.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0136-05

Investigation and analysis of methods for removing difficult IUD

LAN Guancui YE Yongju SHI Mingqing

Department of Gynecology and Obstetrics， Chinese Medicine Hospital of Lishui City in Zhejiang Province，Lishui 323000，China

[Abstract] Objective To investigate the reasons of difficult IUD and removal methods. Methods Retrospective analysis was performed on patients in our hospital with difficulty to remove IUDs during the past 6 years. Results The removal of IUDs of all patients（n=213） were successfully removed by injecting lidocaine through the cervix， pulling by vessel forceps， softening cervix using drugs， hysteroscopy and B-ultrasound monitored. Conclusion Preoperative evaluation， gentle operation， timely application of hysteroscopy， ultrasound can help avoiding the incidence of serious complications.

[Key words] IUD； Difficult removal of IUD； Removal method； Analysis

在國家計劃生育政策的指導下，宮內放置節育器被廣大育齡期婦女作為首選的最為有效的避孕措施，宮內節育器具有長效、安全、經濟、便捷等優勢，因此被眾多育齡女性所采用[1]；但由于每一位婦女同志體質情況不同、放置年限不同、宮內節育器形狀及材質不同等種種原因導致宮內節育器在取出時遇到困難，給患者帶來傷害。近年來節育器取出方式困難受到廣泛關注，本文分析近6年來本院就診的節育器取出困難患者，找出其取出困難的原因及取出方法，總結如下，希望對初入臨床者有一定的幫助。

1 目前臨床常用的方法

1.1 宮頸注射利多卡因

某些患者術前緊張導致迷走神經過度興奮，宮頸痙攣，取環器難以進入宮腔。可采用宮旁注射利多卡因行神經阻滯麻醉，可通過阻斷宮頸和宮旁神經傳導功能，使宮頸、子宮肌肉松弛，避免和減輕了因迷走神經沖動的傳出引起宮頸痙攣與疼痛感，達到鎮痛和麻醉的效果，緩解宮頸痙攣，從而將宮內節育器順利取出。彭潔[2]采用宮頸3、6點注射利多卡因，對45例絕經后取器困難者行取環術33例宮頸軟化良好，10例宮頸軟化較好，2例軟化不明顯，成功取出45例，自動放棄1例，有效率達97.83%，療效顯著。黃利英等[3]在宮頸 3 點和 9 點處各注射2% 利多卡因2 mL行宮頸局麻后取環，與對照組對比，明顯降低了人流綜合征的發生率，減少陰道出血量。

1.2 血管鉗牽拉

臨床上常遇到尾絲脫落或置器時尾絲保留過短等原因造成尾絲不顯示情況，此類節育器形狀設計多呈“T”型或者“1”字型，利用取環鉤取器時更為困難。可采用探針探清子宮的方向、大小、深度和節育器位置，血管鉗進入宮腔鉗夾并緩慢牽拉取出。若向外牽拉困難不可強行牽拉，應改在 B 超監視下完成手術，向外牽拉時注意使節育器的縱軸與宮腔方向保持一致。王金華[4]對無尾絲型 IUD 46 例，外院無尾絲型 IUD 取器失敗 33 例，有尾絲 IUD尾絲進入頸管內不顯示者36例，采用此法進行取出術，成功率100%，無術中子宮穿孔、術中及術后出血、IUD的殘留、拉斷等并發癥。李建偉等[5]采用不同方式對尾絲斷裂的吉尼宮內殘留節育器進行取器，如果是頂端銅套及線結殘留采用以取環鉗深入宮腔，使取環鉗接觸到宮底， 將取環鉗鉗夾殘留的IUD后取出；另一例線結殘留因探針探測宮底無異物感，以小刮匙和取環鉗試取均失敗，后改用宮腔鏡直視下取出。因此，對于尾絲不顯示或者尾絲線結殘留需根據臨床具體情況，采用不同取器方式，不宜進行盲目操作，避孕嚴重后遺癥的發生。

1.3 后穹窿放置藥物軟化宮頸

絕經期女性體內雌激素水平下降，宮頸管消失，彈性減小，甚至宮頸口閉塞，子宮萎縮變小，容易造成節育器嵌頓、斷裂，取環器難以進入宮腔，取出困難。可采用陰道后穹窿放置雌激素或者米非司酮、米索前列醇片軟化宮頸，使之順應性加強，更易取出宮內節育器。洪淑貞[6]對200例絕經后婦女分別采用陰道后穹窿放置米索前列醇片2片，4～6 h后取出IUD和直接取IUD，兩組在成功率有顯著差異，治療組成功率為100%，對照組為94%。說明米索前列醇片具有非機械性擴宮頸作用，使之順應性加強，更易取出宮內節育器，安向榮[7]對絕經期婦女取環前采用術前2 d口服米非司酮片術前準備，發現術前口服米非司酮片與安慰劑對照，發現米非司酮片組在軟化宮頸不適、取器順利程度等方面均優于安慰組，有效縮短手術時間，降低術后術中并發癥，值得在臨床推廣。

1.4 宮腔鏡下困難節育器取出術

宮腔鏡手術對于一些碎片殘留、嵌頓、斷裂或異位的IUD等，容易造成取出困難。宮腔鏡在婦科臨床操作中具有直觀、安全和準確等優點，可顯著降低 IUD 取出中因盲目操作或處理不當而導致子宮穿孔、周邊臟器損傷等嚴重并發癥的發生，減輕患者痛苦，具有實用性強、并發癥少、安全有效的特點。姚千紅[8]對49例宮內嵌頓節育器患者在門診行常規方法取環失敗后而行宮腔鏡下取環，均操作成功，手術時間短只需（5.60±0.41）min，無大出血、子宮穿孔危重并發癥出現，隨訪1、3及6個月均無后遺癥。沈曄等[9]采用宮腔鏡直視下對88例因IUD嵌頓、殘留、斷裂患者行取器術。85例在宮腔鏡定位下順利取出，另3例中1例因節育器異位至腹腔，采用腹腔鏡下取出，1例宮環殘留在子宮肌層取器失敗，1例為宮腔內未見環影，成功率96.59%。有報道[10]認為對于宮腔較深部位的 IUD嵌頓斷裂需采用宮腹腔鏡聯合下取器，如節育器異位盆腹腔或者異位至子宮肌層，建議采用宮腹腔鏡聯合下取器，可避免損傷周邊臟器風險，并能及時修補子宮缺口。國外學者也認為對于宮腔較深部位的 IUD嵌頓斷裂，應用宮、腹腔鏡聯合手術更具優勢[11]，腹腔鏡監護可保證及時發現并修補子宮。

1.5 宮內節育器殘留刮匙取出

對于一些環如“母體樂”、“T”型環，放置年限過長可導致環的材質發生變化，在取出時往往會碰到一側臂斷裂，此時就需要用小刮匙輕輕刮一下子宮壁，使之到達宮口，夾取出即可。由于取環術往往選擇在月經干凈后3～5 d 操作，此時子宮內膜尚處于增生早期，小范圍的刮匙對子宮內膜及月經周期的影響亦小。此法經濟、省時、可行，但需在 B 超引導下操作，術前明確殘留環的位置，術后B超監測是否仍有節育器殘留。李燕雄[12]報道說在取出時發現一環臂有3個齒梳殘留于宮腔內，次日在上一級醫院 B超見子宮下段近內口處有異常回聲，結合病史診斷為宮內節育器殘留。予阿托品0.5 mg肌注，宮口擴張棒擴至刮匙能進入宮腔，在B超引導下將環順利刮出。證實此方法是一種經濟、省時、可行的方法。由于取環術往往選擇在月經干凈后3～5 d 操作，此時子宮內膜尚處于增生早期，小范圍的刮匙對子宮內膜及月經周期的影響亦小。

1.6 B超監測下取環

對于環位異常、不能明確環的形狀或高危患者，可在B超引導下行取環術，B超可清楚顯示 IUD 與子宮的關系，了解子宮大小、形態及宮腔的方向、深度、屈曲度，了解環的形狀及嵌頓的部位、深淺、范圍、是否斷裂或殘留等宮內情況。避免取器的盲目性，降低了術中術后并發癥的發生，因此，超聲監視是一種針對性強、安全可靠、簡便快速、成功率高的方法。陳偉娟[13]通過B超實時監測對183例困難環進行取出，均一次性成功，無一例并發癥發生。陳小梅[14]采用術前常規行B 型超聲 IUD 定位，術中行B超全程監視下對35例絕經期患者進行宮內節育器取出，在手術時間、術中出血量、一次性成功率、總成功率及患者滿意度均高于對照組。

2 對我院困難節育器取出方式的總結及分析

對2011年1月～2017年1月間因困難節育器在我院門診及住院行取出術的213例患者進行總結分析，其中20～30歲17例，31～40歲33例，41～50歲96例，51歲以上67例。置器年限1～52年。213例患者采用單一方式為122例，結合兩種或者以上方式91例。見表1。

3 典型病例

黃某，女，73歲，因“白帶異常伴腰酸2年”于2016年8月17日就診。絕經23年，兩年前無誘因下，出現白帶量多，色黃，時有異味，腰部酸脹不適，經骨科、婦科、內科等多科就診，服用多種藥物及陰道給藥均未見好轉，遂來我科就診。婦檢：外陰陰性，陰道暢，宮頸萎縮，與穹窿拉平，頸口如針眼大小，子宮萎縮，無壓痛，雙附件未及到包塊，壓痛陰性。白帶常規：白細胞（+），余無殊；陰道超聲提示：子宮萎縮，宮內節育器位置正常（圓形環）。考慮患者不適與宮內節育器有關。經與患者及家屬溝通后行門診常規取器，備宮腔鏡。術前準備： 仔細詢問患者病史，排除心臟病、高血壓等病史，既往有糖尿病史。術前4 h后穹窿處放置米索前列醇片0.6 mg軟化宮頸；于宮頸3、9點處將 2.5 mL鹽酸利多卡因 1% 和 2 mL 注射水混合，回抽無回血，各注入到稀釋液 2.5 mL。充盈膀胱，取膀胱截石位，將宮內節育器和子宮底清楚顯示，在 B 超實時監測下，行節育器取出術，因宮頸萎縮嚴重，宮頸鉗夾取困難，遂將陰道壁與宮頸壁一起鉗夾，固定宮頸，探針難以進入宮頸管，改用五號針頭分離黏連宮頸管，在B超引導下用金屬探針進入宮腔，探查清宮腔大小，節育器與子宮內膜關系，明確環位，用取環鉤從宮頸管至宮腔， 器械頂端直至宮內節育器部位時，引導鉤取力度和方向，慢慢將環拉至宮頸口，卵圓鉗配合取出變形節育器。術中出血少。腹痛輕。術后1個月、3個月隨訪，患者訴白帶腰痛都已痊愈。

王某某，女，42歲，因“陰道出血淋漓不盡1個月余” 2015年 3 月 22日來我院門診就診。陰道超聲示：子宮大小正常，子宮后位，內膜雙層厚約為1.2 cm，雙側附件以及盆腔未見明顯異常，提示：宮內節育器下移至宮頸內口處；尿妊娠試驗：陰性。予以黃體酮膠囊口服5 d，頭孢克洛緩釋膠囊抗炎治療3 d。囑其經期干凈3～5 d后來我院行取環，末次月經 2015年4月3日，經量正常，色紅，無腹痛，7天凈。行白帶常規及血常規、輸血前常規等術前準備無異常，遂囑患者排空膀胱，進入門診手術室行節育器取出術，取膀胱截石位，外陰常規消毒，行雙合診：子宮大小正常， 宮體后傾后曲，宮頸處可探及異物感，活動度良好，宮頸無抬舉痛，腹部無壓痛以及反跳痛，雙側附件未見明顯異常。內診：外陰陰性，陰道暢，宮頸輕度糜爛，宮頸無舉痛，子宮后位，常大，壓痛陰性，雙附件無壓痛。臨床診斷：①宮內絕育環下移；②異常子宮出血。追問病史，患者3年前因無痛人工流產術時放置節育器，放置后經常因月經淋漓不盡，自服消炎止血藥后好轉，性生活時，時有腹痛感及腰酸。嚴格消毒陰道、宮頸，行取環術，術中牽拉節育器困難，露出節育環左臂，予以血管鉗夾取，患者不能忍受疼痛、煩躁、臉色蒼白、人流綜合征反應明顯，予以阿托品肌注緩解人流綜合征，考慮節育器宮頸嵌頓，暫停手術，通知手術室行宮腔鏡下取器。宮腔鏡下顯示節育器右臂嵌入宮頸肌層，切開宮頸肌層，順利取出節育器。因患者為人工流產術即時放置宮內節育器，節育器為愛母環，愛母環是以子宮動力學原理為設計路線研制而成的一種具有抗排斥功能，長效質優，副反應輕可終生攜帶的宮內節育器而在臨床廣泛使用。但該環臂為細小金屬材質，容易通過子宮內膜薄弱處嵌入肌層，本例患者加之人工流產后子宮收縮及子宮內膜損傷，易引起節育器異位。

4 討論

通過對我院213例患者取器經過的分析，認為造成宮內節育器（IUD）取出困難主要表現在：①絕經時間久未及時取出，往往因腰痛、腹痛及白帶異常才行取環術。②取器操作不規范或者由年輕無臨床經驗醫生行取器術，往往因未明確節育器的位置、形態及宮腔情況，盲目鉤取或取器時遇阻力強行牽拉等，均可使宮內節育器金屬絲斷裂或將尾絲拉斷[15]。③愛母環、T 形 IUD 或者荷蘭環因變性、下移未及時取出，造成部分嵌頓。④子宮肌層受損或者子宮復舊差： 如人流后或哺乳期立即上器。⑤術時子宮穿孔未及時發現， 把宮內節育器放到子宮外。⑥宮腔內病變：如宮腔粘連、宮腔息肉及子宮黏膜下肌瘤可使宮內節育器嵌入粘連組織、息肉或黏膜下肌瘤中，都造成節育器取出困難。⑦愛母環、記憶環等因子宮收縮易引起一側臂嵌頓。⑧子宮畸形（如不全縱膈子宮、宮頸過緊等可使 IUD 變形，容易損傷或嵌入宮壁）。⑨固定式 IUD（如吉妮環），因手術時操作不當，未放置正確位置，導致IUD異位。通過上述困難節育器取出術的原因的分析，為避免節育器取出困難，個人認為應從以下6個方面著手。

4.1 絕經期婦女取器困難風險率最高，為降低取器困難率宜及早取出宮內節育器

由于絕經期婦女生理特征為卵巢功能衰竭，體內雌激素水平較生育期女性偏低，導致生殖器官缺乏雌激素作用，引起萎縮質地變硬，子宮萎縮，宮腔及宮頸管縮小，宮頸彈性降低堅硬，甚至粘連、子宮體萎縮、 體積及宮腔縮小、導致IUD嵌頓[16]造成取器困難。因此需加大宣傳力度，盡量在絕經半年到1年內取出宮內節育器，降低手術風險。陳紅霞等[17]通過對80例絕經期婦女采用常規取器鉤將宮內節育器鉤出，順利取出21例，困難取器59例，取器順利程度與帶環時間和絕經時間具有相關性，認為帶器時間與絕經時間越久，取器越困難。認為絕經期婦女取器應重視術前檢查，評估宮頸情況，可采用術前口服戊酸雌二醇7 d改善陰道環境，使子宮宮頸陰道組織松軟，并在術前2～3 h 給予米索前列醇擴張宮頸，減輕患者術中痛苦，降低手術難度，順利取器。

4.2 哺乳期、人工流產及分娩后行宮內節育器放置術，也是引起取出困難的原因之一

人流術后，由于子宮偏大質偏軟，子宮內膜表面受損，節育器易與子宮壁發生摩擦甚至嵌入肌層[18]；同時術后子宮未恢復到正常大小，術中選擇的宮內節育器往往較實際宮腔偏大，導致節育器與正常子宮大小不符，易發生節育器部分嵌入子宮肌層。婦女在哺乳期具有宮體小、子宮內膜薄、子宮平滑肌韌性差等生理特點，如果此時行宮內節育器放置術，在哺乳停止后宮腔增大，使得帶尾絲的節育器尾絲進入宮腔甚至有些引起節育器位置改變，導致宮內節育器取出困難。由于人工流產后和哺乳期具有特殊的生理變化，在此時期行宮內節育器放置術應特別注重對操作醫生的臨床培訓和對放置時機的掌握。盡量選擇行人工流產術1～2個月正常行經后或者停止哺乳經轉后， 再行節育器放置。對于此類高危人群，應由臨床經驗豐富的醫生根據術前評估，術中宮腔情況，選擇合適的宮內節育器種類和型號，降低宮內節育器嵌頓移位等并發癥的發生。

4.3 為進一步降低取器困難率的發生，宜告知患者及時更換宮內節育器

每種節育器由于選用材料的不同，其使用避孕年限也不盡相同，短者5～7年，長者終身不用取。如果節育器到了使用年限未取出，往往會引起環位異常，最終導致取出困難。如一些混合性材質的宮內節育器未按時取出容易發生支架斷裂、移位、異位、變形、嵌頓、粘連等危險，造成取器困難。塑料宮內節育器容易老化，尾絲容易斷裂。而許多育齡婦女認為放置宮內節育器后，就一勞永逸，并不清楚自身節育器的使用年限。

4.4 及時取出脫落或者移位的宮內節育器， 能顯著降低困難取器率的發生

由于各種原因，經常碰到節育器脫落或者移位的患者，認為月經無異常及其他不適，可不用及時取出節育器。其實很多時候會引起帶器妊娠、節育器嵌頓甚至經期大出血等嚴重并發癥的發生。有報道顯示T型宮內節育器及“愛母環”，移位時間長后易致子宮頸穿孔[19]。因此，在臨床工作中做好宮內節育器放置術后的隨訪工作，及時了解和掌握宮內節育器放置后的情況，大小是否合適，有無月經失調、腰酸背痛等不適癥狀，根據實際情況及時更換節育器。由于子宮對節育器的排異反應，應加強放置術后1個月、6個月及1年的隨訪工作，及時發現異常情況。

4.5 術前評估很重要

為了滿足臨床需要，節育器的材質和種類也發生了很大變化，由原先單純的金屬單環增加到現在的數十種類型，有的醫生術前沒有給帶器婦女做B 超或X 線檢查，對宮腔情況沒有了解清楚，而直接采用傳統的取環鉤取器，導致形狀如“安舒”環類的開放式節育器及無支架的節育器取器失敗。應在取器前進行常規的超聲或者X射線檢查，了解子宮與節育器的情況，明確節育器的位置、形狀，節育器有無嵌頓、移位等詳細情況，做到心中有數。在臨床曾有一例患者在外院行取環術，術后腰痛來院就診，后行子宮三維超聲檢查發現宮腔內節育器仍存并發生嵌頓，后在宮腔鏡直視下成功取出，患者不適癥狀消失。術前評估尤其重要。對于年齡較大或合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等高危患者，可直接在B超監視下取環，提高成功率。

4.6 宮腔鏡直視下取器對于術前已明確環嵌頓、環殘留的患者，可降低困難取器

通過宮腔鏡可以非常清晰看到宮內情況，能清楚準確地判斷嵌頓與子宮的位置關系、掌握IUD的形狀及殘留情況，避免盲目操作和減少再次宮腔取器機會，使宮壁的損傷減少到最低，比常規取器有明顯的優勢[20]。對于有生育要求的困難取器患者，建議直接宮腔鏡下取器，可以減少對子宮內膜的損傷，降低不孕率與復發性流產率。

總之，為了減少臨床困難節育器取出術的發生，降低手術并發癥，減輕患者痛苦，對于年輕醫生應注重術前評估，操作時動作應輕柔，杜絕暴力取器和盲目取器，如遇到困難取器時，應及時匯報上級醫生。在臨床宣教方面，及時告知患者取器時間及節育器有效期、材質、形狀等基本情況，便于及時取出。如遇宮內節育器門診多種方法聯合取器困難時，應尋找原因，改變取器方式，及時應用宮腔鏡、宮腔鏡聯合超聲，甚至宮腹腔鏡聯合，保證取器術順利進行，避免子宮穿孔、節育器異位至腹腔及其他異常位置等嚴重并發癥的發生。

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（收稿日期：2017-12-19）