治療性ERCP術后鼻膽管引流的臨床觀察和護理體會

馬麗麗，李 琪，朱佳立，曹岫儀，胡曉琳，張克明

（北京大學國際醫院，北京 102206）

隨著內鏡治療技術及輔助配件的不斷進步及微創理念的發展，經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)已經廣泛應用于膽胰疾病的診斷和治療中，經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage ，ENBD）能夠快速引流膽汁，降低膽道壓力，減輕膽系感染，此外，還能夠降低ERCP術后急性膽管炎、胰腺炎發生率，通過觀察鼻膽管引流膽汁顏色、性狀、通暢度等，可對術后治療做及時調整[1]。回顧我院60例患者ENBD術后加強護理及觀察術后鼻膽管膽汁引流情況，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組60例患者，其中男性32例，女性28例，年齡34～82歲，平均58.9歲，膽總管結石合并急性膽管炎33例，合并膽源性胰腺炎8例，急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）10例，晚期膽管癌9例。詳見表1。

表1 患者病因統計

1.2 一般護理

1.2.1 囑患者ENBD術后臥床休息6～12小時，妥善固定鼻膽管，防止活動及睡眠時脫落，密切觀察患者術后生命體征：心率、血壓、指脈氧、體溫等變化，觀察患者有無惡心嘔吐、腹痛腹脹、寒戰高熱、皮膚黏膜黃染加重等情況，密切觀察患者病情變化，如有異常，立即通知醫生，及時處理。

1.2.2 術后一般禁食水24h，通過靜脈補充營養來維持能量、水電解質平衡，此外還需應用止血藥（白眉蛇毒血凝酶）和抑制胰酶分泌藥物（生長抑素/奧曲肽），術后第一日急查血液生化檢查（血常規、肝功能、離子、血淀粉酶），仔細詢問患者病情變化，若術后患者未出現腸穿孔、出血、胰腺炎等并發癥，可囑患者低脂半流飲食（半流食可防止十二指腸乳頭切開處遲發性出血以及留置在膽總管內的鼻膽管脫落至腸管，低脂飲食可減少膽汁分泌，減輕膽系感染）。

1.3 鼻膽管護理

妥善固定鼻膽管是促進膽汁通暢引流的前提，取白扁帶一條（長50cm，寬0.5～1cm），打成雙套結套在鼻膽管出鼻端0.5cm，拉緊，將其沿著兩耳上方及枕部形成環狀圈，耳后打結，松緊度以能容納1示指為宜，然后將ENBD管繞耳2圈，3M醫用膠布固定于頰部及耳廓上、下方，做好標記，外延部分用別針固定于病患服上，并囑患者盡量休息，減少活動，防止鼻膽管折疊、扭曲和脫落。

1.4 膽汁引流的臨床觀察

正常成人24h膽汁分泌量約800～1200ml，通過密切觀察ENBD術后鼻膽管膽汁引流顏色、性狀、通暢度等情況及時調整治療方案。詳見表2

表2 膽汁引流臨床觀察及處理

2 結 果

本組60例患者ENBD術后經過臨床常規護理和觀察鼻膽管膽汁引流情況，積極配合醫生及時作出治療方案，術后患者鼻膽管引流通暢[2]，黃疸和膽系感染逐漸減輕，病情迅速好轉，臨床療效佳。

3 討 論

治療性ERCP留置鼻膽管是一種安全、有效的膽道引流方法，它可快速促進膽汁排出，迅速降低膽道壓力，減輕膽系感染和梗阻性黃疸[3]。此外還能夠顯著降低ERCP術后并發癥，降低醫療費用，減輕患者痛苦。

鼻膽管引流術（ENBD）后對膽汁引流的臨床觀察和加強護理工作，能夠降低ENBD管堵塞、脫落等風險[4]，根據 ENBD管引流膽汁顏色、性狀、通暢度等情況，及時調整用藥和沖洗方案，降低ERCP術后并發癥發生率[5]。本組60例患者ENBD術后，通過對患者術后一般護理和ENBD管護理，患者生命體征平穩且無一例發生ENBD管脫落。術后查房過程中發現有45例患者鼻膽管引流不暢（成人每日膽汁分泌量800～1200ml，大于400ml為滿意引流，大于300小于400ml為有效引流），5例鼻膽管無明確膽汁流出，且術后血常規白細胞及粒細胞百分比，肝功能轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素有升高趨勢，協助醫生用0.9%氯化鈉注射液100ml+慶大霉素注射液8萬單位沖洗鼻膽管，結果鼻膽管堵塞解除，膽汁引流通暢，且顏色逐漸變淺，復查血液生化檢查，血常規肝功能各指標下降明顯，患者病情趨于穩定；對于ERCP、EST出血患者，術中發現立即電凝止血，但仍有個例會出現術后遲發性出血，可能與鼻膽管刺激、腸管蠕動導致結痂脫落有關，故筆者認為，ERCP術后患者應少食多餐，避免進食過硬食物，本組病例中，共有10例術后出現遲發性出血，治療上除了靜脈給予白眉蛇毒血凝酶抗凝外，還用0.9%氯化鈉注射液50ml+凝血酶凍干粉5000單位沖洗鼻膽管[6]（＜37°溫生理鹽水效果更好，緩慢、低速沖洗，必要時可用靜脈泵24h持續泵入），除1例因出血嚴重再次行ERCP止血外，其余出血均得以控制，效果顯著。