骨科下肢手術(shù)止血帶壓力選擇的對(duì)比應(yīng)用及護(hù)理

丁珊珊，李立勤

（蘇州市立醫(yī)院北區(qū)手術(shù)室，江蘇 蘇州 215000）

在骨科四肢手術(shù)中，常常會(huì)使用止血帶對(duì)患者的遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行止血作用，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者的痛苦，并可使手術(shù)出血量降至最低限度[1]。但必須選擇合適范圍的止血帶充氣壓力，過(guò)度的止血帶充氣壓力可能會(huì)導(dǎo)致患者的肢體皮膚紅腫、缺血、甚至壞死，也可使患肢受壓迫導(dǎo)致壓瘡，引起術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，從而給病人帶來(lái)不必要的痛苦。如何解決這一問(wèn)題成為目前護(hù)理工作的重點(diǎn)。我院骨科2017年1～6月份骨科下肢手術(shù)止血帶壓力的選擇解決這一問(wèn)題現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2017年1～6月份進(jìn)行的100例下肢骨折手術(shù)病人，年齡25～55歲，身高150cm～180cm。患者經(jīng)我院診斷為下肢骨折，無(wú)其他器質(zhì)性的改變。患者無(wú)其他精神類疾病，能夠與護(hù)理人員表達(dá)自己的想法。術(shù)前未服用精神類藥物。所有病人均采用硬腰聯(lián)合麻醉。

1.2 分組

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：選取無(wú)菌手術(shù)切口下肢手術(shù)病人，手術(shù)時(shí)間限定于一次止血帶使用時(shí)間90分鐘，統(tǒng)一使用杭州正大醫(yī)療有限公司YTQ—F電動(dòng)氣囊止血帶，包扎止血帶部位一致（位于大腿根部腹股溝處），松緊度一致，以插入一指為宜。根據(jù)止血帶壓力選擇的大小與患者血壓的關(guān)系分為常規(guī)組和對(duì)照組。

1.3 方法

術(shù)前訪視：骨折是創(chuàng)傷的一種，患者在受傷之后常常會(huì)被疼痛所困擾。此外，恐懼害怕的心理也會(huì)影響患者。因此在做術(shù)前訪視時(shí)不僅要觀察手術(shù)驅(qū)血部位的皮膚情況，還得對(duì)患者進(jìn)行一定程度上的心理安慰，以緩解患者緊張的情緒。嚴(yán)格掌握止血帶使用的適應(yīng)癥和禁忌癥，如果存在嚴(yán)重靜脈曲張、止血帶部位皮膚創(chuàng)傷、局部血管瘤等情況禁止使用止血帶[2]。

手術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)開始前，檢查儀器各部件：電源線、電源開關(guān)、氣囊止血帶連接是否緊密、漏氣，接觸有無(wú)不良。開機(jī)監(jiān)測(cè)止血儀的功能，確保性能良好，經(jīng)測(cè)試無(wú)誤后方可使用[3]。根據(jù)患者大腿周徑選擇合適型號(hào)的止血帶袖帶，放置體位時(shí)注意壓瘡的評(píng)估和護(hù)理。

術(shù)中配合：消毒、鋪巾后，協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者的血壓設(shè)定止血帶的壓力，并進(jìn)行充氣。手術(shù)過(guò)程中注意觀察患者血壓的情況。嚴(yán)格掌控止血帶使用時(shí)間，設(shè)置時(shí)間一般上肢為60分鐘，下肢為90分鐘。根據(jù)手術(shù)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)20～30分鐘，同臺(tái)手術(shù)兩次使用止血帶時(shí)間間隔為15分鐘，止血帶使用的總時(shí)間最好不超過(guò)5小時(shí)，否則容易造成局部組織損傷和肌肉組織代謝物積累出現(xiàn)疼痛等不適[2]。止血帶放氣時(shí)要緩慢，預(yù)防患者低血壓的發(fā)生，等機(jī)器完全放氣后方可松止血帶的袖帶。

術(shù)后隨訪：術(shù)后1～2天對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，除了觀察手術(shù)部位傷口的愈和情況，還要對(duì)上止血帶的部位進(jìn)行評(píng)估，觀察皮膚是否出現(xiàn)紅腫、水泡等情況。

兩組患者均采用以上的護(hù)理方法，區(qū)別在于常規(guī)組和對(duì)照組給予止血帶充氣的壓力不同。

1.4 觀察指標(biāo)及記錄

（1）準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)各分組的術(shù)中出血量，使用稱重法即出血量等于含血紗布重量減去干紗布重量。（2）術(shù)后跟蹤并發(fā)癥發(fā)生情況及嚴(yán)重程度。無(wú)并發(fā)癥，即止血帶包扎部位無(wú)壓痕、紅腫，患側(cè)肢體血運(yùn)良好，血壓波動(dòng)＜10%；輕度并發(fā)癥，即止血帶包扎部位皮膚有壓痕，血壓波動(dòng)＞10%但＜20%；嚴(yán)重并發(fā)癥，即止血帶包扎部位皮膚有壓瘡，水泡甚至破潰，血壓波動(dòng)＞20%[4]。分別記錄兩組患者的術(shù)中出血量及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用GraphPad Prism version 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共有100名患者參與本次的實(shí)驗(yàn)，由于在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中存在泄漏分組及患者主觀原因，共有2人被剔除，3人退出，最后一共95人完成實(shí)驗(yàn)，最終常規(guī)組48人，對(duì)照組47人。

兩組患者的一般個(gè)人資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表一。

表1 兩組臨床資料比較

兩組患者并發(fā)生發(fā)生情況比較，常規(guī)組多于對(duì)照組相互比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2.

表2 兩組患者術(shù)中出血量及并發(fā)癥次數(shù)比較

3 討 論

本次實(shí)驗(yàn)表明，充分利用好止血帶充氣的壓力，可以很好的控制患者術(shù)中的出血量及患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。骨科手術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，會(huì)給患者造成一定的痛苦。臨床可采取止血帶，使得手術(shù)視野清晰，減少術(shù)中出血量[5～7]。但不恰當(dāng)?shù)氖褂弥寡獛б部山o患者帶來(lái)術(shù)后并發(fā)癥，造成不必要的痛苦，甚至延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。止血帶的壓力選擇也十分考究，止血帶、驅(qū)血帶應(yīng)用造成的傷害也越來(lái)越引起人們的重視。止血帶壓力一般上肢不超過(guò)300mmHg，下肢不超過(guò)600mmmHg。止血帶充氣壓力過(guò)高，即時(shí)應(yīng)用時(shí)間較短，同樣可造成神經(jīng)麻痹；止血帶充氣不足，阻斷靜脈而阻斷不了動(dòng)脈可導(dǎo)致肢體被動(dòng)性充血（淤血），除增加術(shù)中出血外，還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)血性滲出，造成神經(jīng)內(nèi)壓力過(guò)大，使神經(jīng)喪失傳導(dǎo)功能[6]。有學(xué)者研究認(rèn)為，最佳的止血帶設(shè)定壓力應(yīng)在肢體動(dòng)脈阻斷壓的基礎(chǔ)上確定。范春紅[8]等將患者下肢手術(shù)充氣壓力設(shè)為收縮壓加13.3kpa～20kpa。2009年美國(guó)AORN推薦的氣壓止血帶充氣壓力，成人lop＜17.3kPa（130mmHg）者為lop＋5.3kPa（40mmHg），lop17.5～25.3kPa（131～190mmHg）者為lop+8kPa（60mmHg），lop＞25.3kPa（190mmHg）者為lop＋10.7kPa（80mmHg）；兒童則為lop＋6.7kPa（50mmHg）[9]。由此可見，止血帶充氣壓力要個(gè)體化、具體化[10]。此外，充氣時(shí)需快速連續(xù)充到較高壓力，然后再調(diào)整至所需壓力，這樣能避免靜脈淤血，影響止血效果[11]。經(jīng)過(guò)我們的研究，當(dāng)止血帶充氣壓力過(guò)低時(shí)，手術(shù)過(guò)程中出血量明顯增多，導(dǎo)致術(shù)野暴露不好，影響手術(shù)耗時(shí)。另外，還可引起肢體被動(dòng)淤血，喪失傳導(dǎo)功能；當(dāng)止血帶充氣壓力過(guò)高時(shí)，時(shí)間過(guò)久，均可引起肢體缺血，尤其在麻醉作用不夠完全時(shí)，極易出現(xiàn)驅(qū)血帶疼痛，燒灼痛，系肢體缺血及局部壓迫所致[12]。術(shù)中出血可明顯減少，但術(shù)后可導(dǎo)致一些老年患者血壓降低，驅(qū)血帶使用部位可有皮膚紅腫、淤血；本組實(shí)驗(yàn)顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組驅(qū)血帶的止血效果均很滿意，在可以滿足術(shù)中術(shù)野清晰的要求下需選擇維持較低的驅(qū)血帶壓力，這樣也能保證術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最小，可適用于骨科下肢手術(shù)。

綜上所述，骨科下肢手術(shù)正確的選擇止血帶的壓力是一種很好的護(hù)理模式，能夠減少患者術(shù)中出血，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少住院日，具有很好的社會(huì)效應(yīng)，是一種很好的護(hù)理模式，值得推廣。