臨床路徑在頜面部多發骨折患者圍術期護理的實踐效果

葛艷俠，董 艷，柏亞玲，張小妮

（空軍軍醫大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710032）

臨床路徑（Clinical Pathway），又曾被稱作關鍵性途徑（Critical Pathways），照顧圖(Care Map)，合作照顧(Collaboratire Care)，協調照顧(Coordinate Care)，整合照顧(Integrated Care)，預期康復計劃(Anticpated Recovery Plans)等，是指醫療健康機構的一組多學科專業人員（包括醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者等）共同制定的針對某一特定的疾病或手術的、標準化的照顧計劃[1]。頜面部骨折多影響患者咀嚼、吞咽、進食、容貌、言語等功能，外傷后因阻塞分泌物、舌后墜、組織移位、組織血腫、水腫可引發呼吸道不暢[2]，嚴重時可危及生命。鑒于頜面部解剖和生理功能方面的特殊性，相應臨床救治及圍術期護理要求專業性強，隨即我科特分組進行臨床路徑的效果實踐，成效卓著，現將我科臨床護理工作經驗分享如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年1月至12月收容頜面部多發骨折患者68例作為臨床研究對象，按照實施護理方法不同分為實驗組和對照組各34例，對照組采用危重癥患者護理常規，實驗組嚴格按照臨床護理路徑，兩組統一實施責任制整體護理。對照組男性28例，女性6例，年齡15-72歲，實驗組男性30例，女性4例，年齡19-65歲，兩組患者性別、年齡均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用危重癥患者護理常規，實驗組嚴格按照臨床護理路徑，兩組統一實施診療及責任制整體護理，現將我科具體實施方法總結如下：

（1）頜面部骨折外傷患者列入我科急診收容患者，病情相對較急，隨即我科成立頜面外傷臨床路徑管理小組，實行三級管控架構，三級管控主要為科主任及護士長，二級管控主要為頜面外傷組分管教授，一級管控主要為主管醫生、責任護士（同時承擔該鼻組組長），確保新技術新業務開展安全。關于臨床路徑護理診療及頜面外傷骨折的相關知識，科室對組員會進行不定期的培訓與考核，并且加強護理組科內周三、周五學習討論。

（2）根據頜面外傷患者的治療和護理特點，從圍術期實施整體護理。①急診收容前了解患者概況，所需物品及床位準備。②入院當日辦理入院手續、接待患者、入院評估（評估患者瞳孔意識、呼吸道是否通暢、各項檢查情況、創傷部位大小滲液情況、活動自理能力、有無合并顱腦其他部位骨折）及宣教、落實基礎護理、飲食、遵醫囑給予輸液抗炎、消腫、補液支持治療。③術前準備：了解手術方式進行術前宣教，備皮（眉弓外側入路的需剃眉毛，聯合鼻內鏡者需剪鼻毛，冠狀入路需剃光頭），遵醫囑執行抗生素皮試及配血，做好心理護理，手術當日晨起穿好彈力襪再入手術室。④術后護理：全麻術后常規護理，體位護理：全麻未清醒時給予去枕平臥位，清醒后給予半臥位，減輕局部腫脹，利于傷口滲液引流，術后第一天若病情允許早期鼓勵下床活動。氣道護理：密切觀察患者生命體征，觀察口底粘膜腫脹，口內術區滲血情況，保持呼吸道通暢。氣管切開患者按照氣切常規護理，未行氣切者術后2-3天口內分泌物減少后再行頜間固定，術后2-3天傷口腫脹明顯，及時清理口內分泌物，床旁備無菌小剪刀，必要時剪斷橡皮圈，防止頜間釘脫落誤吸，避免窒息。管道護理：引流管及引流條保持通暢，觀察引流量顏色性質，術后3-5天拔除；鼻飼置管固定是否在胃內，刻度清楚，術后1-2周拔除；氣管套管妥善固定保持通暢，術后2-3天更換金屬套管，術后一周左右拔管；尿管固定良好，2小時夾閉放尿15分鐘，觀察尿液量、顏色、有無渾濁，術后一天拔尿管。口腔護理：采用過氧化氫溶液口腔護理-聚維酮碘含漱液漱口-口潔漱漱口順序口腔護理3/日。無頜間固定用吸管吸取漱口液含漱，有頜間固定無法張口，用注射器抽取漱口液通過第二、三磨牙后間隙或缺牙區注射到口腔，沖洗順序：沖洗順序為頰部、齦溝、牙弓夾板、結扎橡皮圈、頜間釘周圍及牙齒間，沖洗后含漱 2～3 min，邊沖洗吸引，吸引器壓力不宜過大，不要放在創口及附近粘膜上操作動作輕柔，觀察切口滲血情況，查看彈力牽引方向是否正確、力度合適、內固定裝置是否有松脫、移位、壓迫牙齦或刺傷黏膜。飲食護理：進高蛋白、高熱量、高維生素、含鈣豐富飲食，少量多餐，不能張口者磨牙后間隙或缺牙區吸管或注射器注入，無法經口進食者給予鼻飼飲食。顏面部傷口護理：鹽水擦洗后紅霉素涂抹2/日，觀察有無紅腫及滲液，指導勿手撓，術后7-8天拆線。心理護理：貫穿全程，耐心傾聽，進行針對性心理疏導與健康宣教。⑤術后1-2周開始功能訓練，預防顳下頜關節強直、張口困難、咀嚼受限、小頜畸形等，方法：做張口動作，用筷子或木楔子一端放于上下牙之間，加壓筷子一端抬高上頜，使開口度逐漸增大，每日2～3 次，每次重復30 遍。⑥出院復查頜面部三維重建+刻盤。

（3）建立顱頜面外傷組微信群，因每位患者病情及治療進展不同，保證患者治療及護理不中斷，及時做到醫護溝通，確保臨床安全。

1.3 評價指標

根據評價指標標準，對2組患者結果指標進行分析。（1）患者平均住院天數及平均住院費用。（2）患者健康教育知曉率，出院前一日由專人發放調查表，采用問卷調查的方式對患者健康教育知識的掌握情況進行了解，包括頜面部多發骨折相關知識、術式不同飲食掌握情況、口腔護理方法及頻次、用藥知識掌握程度及注意事項、康復鍛煉方法等5個內容，每個問題采用3級評分，效果評價，1分為掌握，2分為部分掌握，3分為不了解，總分為15分，分值約高，說明患者對健康教育知識掌握程度更好。（3）護理工作滿意度，滿意度調查表內容包括入院接待是否熱情周到，健康宣教注意事項是否交代詳細明白，圍術期健康宣教是否講解明白，解答問題是否及時滿意，醫務人員的儀容儀表、護理技術是否滿意，住院費用一日清單是否落實發放，各項服務是否周到等項目進行評價，采用“打√”選項，分為很滿意5分，滿意4分，一般3分，較不滿意2分，很不滿意1分，評分為1-5分，分值越高，滿意度越高，其中滿意度=（一般+滿意+很滿意）/總例數×100%。

1.4 數據處理

采用SPSS16.0統計軟件進行數據處理分析。

2 結 果

實驗組患者各指標均顯著大于對照組見表1，分析結果顯示實驗組患者住院天數明顯較對照組縮短，住院費用較對照組減少，（P＜0.01），實驗組患者健康教育知曉率明顯優于對照組（P＜0.01），實驗組對護理工作的滿意度99.45%，明顯高于對照組護理工作滿意度93.25%。

表1 2組患者住院天數、住院費用、健康教育知曉率及對護理工作滿意度的比較（±s）

表1 2組患者住院天數、住院費用、健康教育知曉率及對護理工作滿意度的比較（±s）

組別 例數 住院天數（d） 住院費用（元） 健康教育知曉率（100%） 對護理工作滿意度（100%）對照組 34 20.30±0.83 155561.66±4771.20 91.55 93.25實驗組 34 14.72±4.42 135692.08±3723.21 99.25 99.45 t/ 2值 15.08 12.67 24.84 25.83 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

（1）臨床路徑實施過程中，做到診療過程的實施監控，臨床路徑有助于彌補因醫務人員水平不同或因值班非主管醫生而導致醫療質量不同，醫患關系緊張，可以根據臨床路徑醫護患三方關系做到監督，確保診療實施準確及時。臨床路徑在護理人員工資中發揮重要作用，可以大大提高工作的效率，把更多的時間和精力還給患者，多與患者溝通，做好心理護理，宣教及疑難問題解答。

（2）頜面部多發骨折患者病情危急，骨折易使患者出現咬合錯亂，張口受限，咀嚼功能障礙，吞咽困難，疼痛等不適癥狀，伴隨外傷所致頜面部畸形，容貌改變，患者極易產生自卑、焦慮、抑郁等心理壓力。使患者角色強化，不愿積極配合治療，住院時間較長，費用較高，許多患者放棄手術治療，也有患者產生惰性，依賴性強而導致功能鍛煉未執行，或因醫務工作人員術前準備不完善，而延誤手術時機[3]。所以為了更好服務患者，此問題需實施臨床路徑，改善護理管理措施來解決。

（3）出院前發放患者滿意度調查，了解患者及家屬對護理工作的意見和見解，也可以使醫務人員及時做到評估，分析總結原因，為此后同類患者護理提供參考依據。

綜上所述，實踐證明，實施臨床路徑可保證醫療質量的提升，又可降低醫療成本，減少住院天數，提高患者滿意度，改善護理質量，緩解醫患關系緊張，此臨床路徑在我科實施有效，值得借鑒。