右美托咪定聯合羥考酮在胃癌根治術術后鎮痛中的應用

莫蝶儀，梁大順，戴載深，胡洪濤，何永傳，鐘 杰

(1.廣州市番禺區何賢紀念醫院麻醉科，廣東 廣州 511400；2.廣東省農墾中心醫院麻醉科，廣東 湛江 524002)

疼痛是外科手術術后最常見的伴隨癥狀，如果術后鎮痛不足可導致傷口愈合延緩、腸道功能恢復緩慢和下床時間延遲等問題[1]。尤其是機械性牽拉、缺血、痙攣和炎性反應等刺激所致內臟疼痛最為突出，如何有效緩解術后疼痛已成為麻醉領域共同關注的熱點[2]。多模式鎮痛模式能夠獲得更好的鎮痛效果[3]。目前，把右美托咪定聯合羥考酮運用于術后鎮痛的研究甚少[1]，本研究擬探討右美托咪定聯合羥考酮在胃癌根治術術后鎮痛中的應用價值，為控制胃癌根治術術后疼痛提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：所有患者均簽署《知情同意書》。選擇2015年2月～2018年3月在我院行胃癌根治術的90例患者為研究對象。所有患者均無慢性疼痛、長期服用鎮痛藥史、術前放化療、長期服用精神系統藥物史、哮喘、腸梗阻、嚴重營養不良、對本研究所用藥物過敏和嚴重肝腎功能不全等重要臟器疾患。采用隨機數字表法把患者分為觀察組和對照組，每組各45例。兩組的一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組的一般情況比較

組別例數年齡(x±s,歲)男[例(%)]ASAⅠ/Ⅱ級(例)身體質量指數(x±s,kg/m2)手術時間(x±s,h)腹腔鏡/開腹(例)手術方式(例) 近端胃切除 遠端胃切除 全胃切除 對照組4557.41±6.0728(62.22)18/2722.36±2.552.79±0.4439/65(11.11)33(73.33)7(15.56)觀察組4558.95±5.6225(55.56)16/2921.95±2.272.81±0.4835/106(13.33)29(64.44)10(22.22)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2方法：兩組的麻醉方案相同。兩組患者均進行相同的常規術前準備，入手術室后均行心電圖、腦電雙頻指數、血氧飽和度和無創血壓等常規監測。兩組均靜脈注射0.3 mg/kg的羥考酮(生產廠家：英國Napp Pharmaceuticals Limited公司，國藥準字：J20130142)、0.2 mg/kg的順阿曲庫銨(生產廠家：東英藥業，國藥準字：H20060926)和1～2 mg/kg的異丙酚(生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字：H20040079)進行麻醉誘導。采用呼氣末濃度為1%～2%的七氟烷(生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字：H20070172)。0.2～0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054256)，并每40 min追加0.03 mg/kg的順阿曲庫銨維持麻醉。腦電雙頻指數控制在40～60。手術結束前30 min靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg。在麻醉恢復室拔管后連接靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵(ZZB-型，南通愛普醫療器械有限公司)。對照組PCIA泵的藥物配制：使用生理鹽水，將0.75 mg/kg的羥考酮稀釋至100 ml。觀察組則采用生理鹽水將0.75 mg/kg的羥考酮+2.5 μg/kg的右美托咪定稀釋至100 ml。背景輸注速率、PCIA泵單次劑量和鎖定時間分別為1 ml/h、2 ml和15 min。

1.3評價標準：采用視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)評估兩組靜息和動態的疼痛程度，評估時間點為開泵后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h。以PCIA泵按壓次數、補救次數、背景輸注總量、首次按壓PCIA泵時間和感覺阻滯維持時間為指標，統計術后 24 h內的鎮痛效果。統計兩組的不良反應(惡心、嘔吐、心動過緩、皮膚瘙癢)。VAS的評價標準：無痛為0分；有輕微疼痛，但可以忍受為1～3分；中度疼痛但不影響睡眠，尚可忍受為4～6分；重度疼痛， 影響睡眠為7～9分；劇烈疼痛，嚴重影響睡眠，無法忍受為10分[4]。

2 結果

2.1兩組術后VAS比較：在開泵后4 h、8 h、12 h和24 h時，對照組的靜息VAS和活動VAS均明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組的鎮痛效果指標比較：對照組的PCIA泵按壓次數、補救次數和背景輸注總量均明顯多于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組的首次按壓PCIA泵時間明顯早于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

指標組別例數開泵后1 h開泵后4 h開泵后8 h開泵后12 h開泵后24 h開泵后48 h靜息VAS對照組453.42±0.622.24±0.592.19±0.522.11±0.541.92±0.611.70±0.53觀察組453.35±0.561.81±0.551.77±0.491.70±0.511.65±0.471.58±0.44P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05活動VAS對照組454.50±1.063.29±0.983.01±0.832.75±0.872.63±0.942.03±0.89觀察組454.23±0.852.75±0.912.48±0.762.18±0.812.05±0.891.69±0.77P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

組別例數PCIA泵按壓次數(次)補救次數(次)背景輸注總量(ml)首次按壓PCIA泵時間(h)感覺阻滯維持時間(h)對照組4510.28±3.160.86±0.3152.17±8.012.65±0.727.45±1.04觀察組456.47±2.351.00±0.2834.31±6.742.98±0.587.80±0.98P值<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

2.3兩組不良反應比較：對照組的總不良反應發生率和嘔吐發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4兩組不良反應比較[n=45，例(%)]

組別惡心嘔吐心動過緩皮膚瘙癢總計對照組8(17.78)1(2.22)2(4.44)1(2.220)12(26.67)觀察組1(2.22)01(2.22)02(4.44)P值<0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

3 討論

術后疼痛導致的機體危害日漸突顯，如處理不當可能會導致術后慢性疼痛，特別是內臟疼痛造成的社會負擔甚至超過軀體疼痛[5]。在本研究中，開泵后4 h、8 h、12 h和24 h時，對照組的靜息VAS和活動VAS均明顯高于觀察組，提示對照組的鎮痛效果明顯差于觀察組，分析原因可能如下：右美托咪定和羥考酮鎮痛的機制不同。右美托咪定是一種高選擇性、高效的α2腎上腺素能受體激動劑，主要通過藍斑核和脊髓中的去甲腎上腺素能神經超極化而抑制疼痛信號向大腦傳遞，從而在中樞水平產生鎮痛作用[6-7]。羥考酮是阿片生物堿蒂巴因植物中提取的純阿片雙受體激動劑，其通過作用于μ、κ受體而發揮中樞鎮痛作用，特別是由于κ受體的激動作用，羥考酮在緩解內臟疼痛方面具有顯著效果。因此，兩種藥物聯合運用后，右美托咪定和羥考酮能發揮各自的藥理學特性，從而產生協同作用[8-9]。

對照組的PCIA泵按壓次數、補救次數和背景輸注總量均明顯多于觀察組，提示右美托咪定聯合羥考酮使用可減少麻醉藥物劑量和PCIA泵的使用次數，分析原因可能如下：①右美托咪定與羥考酮使用后，右美托咪定的效果可達到鞘內使用的效果，可減少發生中重度疼痛的人數[1]。②右美托咪定具有鎮靜、催眠、抗焦慮和鎮痛作用，對術后鎮痛的阿片類藥物具有節儉效應[9]。對照組的首次按壓PCIA泵時間明顯早于觀察組，這可能與對照組的鎮痛效果明顯弱于觀察組有關。

羥考酮雖然有顯著的術后鎮痛效果，但是如果劑量較高時，不良反應的發生率也會升高[3]。本文中對照組的總不良反應發生率之所以明顯高于對照組，可能是因為右美托咪定和羥考酮的作用機制不同，聯合運用后可使鎮痛作用相加或協同，從而使每種藥物的劑量均有所減少。其他地區也有右美托咪定可以減少阿片類藥物不良反應的報道[10]。阿片類藥物可激活延髓嘔吐中樞的μ阿片受體，刺激嘔吐，而且阿片類藥物劑量越大，嘔吐的發生率越高[11]。對照組的嘔吐發生率明顯高于觀察組，這可能與觀察組羥考酮的劑量較低有關。

綜上所述，右美托咪定聯合羥考酮應用于胃癌根治術術后鎮痛，可降低靜息VAS、活動VAS、總不良反應發生率和嘔吐發生率，并減少PCIA泵按壓次數、補救次數和背景輸注總量，同時延遲首次按壓PCIA泵的時間。