芬嗎通配伍米索前列醇經陰道給藥用于絕經后取環的臨床觀察

唐 艷，張 英，周 蕾

(都江堰市人民醫院，四川 成都 611830)

宮內節育器(IUD)是我國育齡婦女重要的節育措施之一，但絕經后要及時取出。絕經后婦女雌激素分泌明顯減少，內外生殖器官出現退行性變，子宮體及宮頸均萎縮，明顯增加了取環的難度。臨床上一般建議在絕經后6個月～1年內取出IUD。 絕經時間越長，性激素水平越低，節育環易嵌頓或移位，取環越難[1]。自從我國實行計劃生育以來，許多安環的婦女已經絕經，需要取環。筆者在絕經后婦女取環術前，預先給予患者芬嗎通聯合米索前列醇經陰道用藥，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年4月～2017年10年來院絕經后要求取環患者71例，患者術前常規婦科檢查，完善血常規、白帶常規、肝功能、心電圖、彩超及盆腔平片等輔助檢查，確定節育環位置，位于子宮腔內，均為金屬圓環或宮形環，排除手術禁忌，排除芬嗎通及米索前列醇經陰道用藥禁忌證,治療方法患者知情同意。

1.2方法：符合納入標準的患者共71例，絕經時間1～13年，年齡40～63歲，上環年限7～18年。將其隨機分為兩組，觀察組37例，芬嗎通(荷蘭SolvayPharmaceuticals B.V公司生產，為紅/黃片，內含17β-雌二醇2 mg/地屈孕酮10 mg)聯合米索前列醇，取環前2周每天放置芬嗎通黃片1片于陰道后穹隆，術前2 h米索前列醇400 μg用生理鹽水浸濕后放置于陰道后穹隆。對照組34例，僅用米索前列醇，用法同觀察組。兩組病例在年齡、安環時間、絕經年限等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組手術操作方法相同，常規消毒陰道宮頸，1%利多卡因注射液5 ml宮頸局部浸潤麻醉，以探針探查宮頸管和宮腔情況，采用傳統取環鉤取節育環。如宮頸內口較緊，則擴張宮頸至4或4.5號擴宮棒；如取環過程中遇環輕度嵌頓，剪斷金屬環后拉出；若節育環嵌頓緊致，嵌頓明顯，則放棄取環。若術中節育環斷裂，術后則及時復查盆腔平片。

1.3觀察指標：觀察兩組術中宮頸軟化情況、一次取環成功率及術中疼痛感、迷走神經反射相關癥狀等綜合反映。

1.3.1宮頸軟化效果：①顯效：可順利通過4號或4.5號擴宮棒；②有效：宮頸口略松弛，探針無阻力通過宮頸管，4號或4.5號擴宮棒加壓后能通過宮頸管進入宮腔；③無效：宮口未開，探針不能通過宮頸管[2]。

1.3.2患者術中綜合反應：①輕度：無明顯不適或輕度下腹脹痛感；②中度：患者下腹脹痛明顯，或伴明顯牽拉感，能忍受；③重度：患者明顯下腹痛，不能忍受，需終止手術，或出現心律失常、血壓下降、昏厥等人工流產綜合反應。

1.3.3取環效果：①順利：不需擴張宮頸，順利取出完整節育環；②困難：需擴張宮頸口，或輕度嵌頓，需剪斷金屬環后抽拉取環；③失敗；宮頸管閉鎖，擴張宮頸失敗，或節育環嵌頓，不能取出節育環，或節育環部分殘留。

1.4統計學方法：采用SPSS統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，以P>0.05為差異無統計學意義。

2 結果

兩組患者宮頸軟化效果、術中綜合反應及取環效果比較：見表1～3。

表1宮頸軟化效果比較[例(%)]

組別例數顯效有效無效對照組348 (23.53)20(58.82)6(17.65)觀察組3729(78.38)①7 (18.92)①1(2.70)①

注：與對照組比較，①P<0.05

表2術中綜合反應比較[例(%)]

組別例數輕度中度重度對照組349 (26.47)20(58.82)5(14.71)觀察組3729(78.38)①7 (18.92)①1(2.70)①

注：與對照組比較，①P<0.05

表3取環效果比較[例(%)]

組別例數順利困難失敗對照組347 (20.59)21(61.76)6(17.65)觀察組3725(67.57)①11(29.73)①1(2.70)①

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

自我國上個世紀實施計劃生育以來，放置宮內節育器是中國育齡婦女的一項重要避孕措施。女性絕經后因雌激素分泌減少，子宮肌層退行性改變，子宮體萎縮，子宮內膜變薄，宮腔粘連，宮內節育器易嵌頓，不易取出；而且宮頸萎縮，質地變硬，宮頸管狹窄，甚至閉鎖，均增加了絕經后取環的難度[3-4]。所以，推薦在婦女絕經后6個月～1年內，因生殖器官萎縮程度低，及時取出宮內節育器，以避免隨著絕經時間增長，取環困難和并發癥的發生[1]。

性激素制劑廣泛用于女性生殖內分泌疾病，可有效改善更年期癥狀。口服雌激素可改善絕經期婦女的脂質代謝，改善血管硬化及胰島素抵抗，有助于降低婦女心血管疾病的發病風險[5-6]，如克齡蒙、芬嗎通、替勃龍等。雌激素可使陰道上皮增生，改善陰道干澀癥狀，使宮頸松弛，子宮內膜增生，改善子宮肌層血供。孕激素可使子宮內膜從增生期向分泌期轉化，減少子宮內膜癌變風險[7]。芬嗎通是一種雌二醇和地屈孕酮的復方制劑，其雌激素成分是17β-雌二醇，它含有與人體雌二醇相同的結構，不需要生物轉化即可發揮雌激素作用，口服可能有輕微的胃腸道反應，能增加子宮肌層血運，促進子宮內膜增生，使宮頸口松弛、擴張，陰道上皮細胞增生[8-9]，減輕取環手術擴張陰道和宮頸的不適感，所以有助于減輕部分宮內節育器的嵌頓程度，改善絕經后取環效果。有研究表明，芬嗎通陰道用藥優于口服，雌激素血液濃度較口服高，療效更好，而且安全，對于已超過絕經后激素治療窗口期的患者，或者伴有合并癥，不適合口服雌激素的患者，陰道使用小劑量雌激素，避免了經口服的腸肝循環和肝臟首過效應，同時減輕了胃腸道不適癥狀。對肝功能無明顯影響，減輕了雌激素對心血管系統的影響，而且與口服雌激素相比，陰道干澀等萎縮癥狀改善更明顯[10]。芬嗎通黃片中含孕激素地屈孕酮，同時使用地屈孕酮可避免雌激素對子宮內膜的持續過度刺激，抑制子宮內膜增生。米索前列醇屬于前列腺素的衍生物，能軟化宮頸，有利于取環術中擴張宮頸，陰道后穹隆放置濕化的米索前列醇不但吸收快速，效果好，簡單安全，而且無胃腸道反應[11]。經陰道用芬嗎通配伍米索前列醇，對宮頸軟化具有協同作用，更有利于宮頸擴張，減少患者術中不適，提高手術效果。

本研究結果顯示，兩組病例在年齡、安環時間、絕經年限等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。對于絕經后婦女取環，經陰道用芬嗎通配伍米索前列醇與單用米索前列醇比，宮頸軟化效果更好，患者手術疼痛感更輕，不適癥狀更少，取環成功率更高，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組1例取環失敗，考慮可能是由于絕經時間過長，內生殖器過度萎縮，雌激素作用時間相對過短所導致，所以延長性激素使用時間，使雌孕激素充分顯效后再行取環術，可能會進一步提高絕經后婦女取環成功率。所以筆者認為絕經后婦女經陰道用芬嗎通聯合米索前列醇，療效確切，安全，簡單，不良反應少，適用對象范圍更廣，值得臨床推廣。應加強圍絕經期婦女保健，定期復檢，盡可能及時取環。