富鈣混合物(Endosequence封閉劑)用于牙髓切斷術治療年輕恒牙不可復性牙髓炎初探

劉鎮凡，梁 曉

(廣西壯族自治區南寧市紅十字會醫院，廣西 南寧 530012)

活髓切斷術是指去除已有病變的冠髓，于牙髓斷面覆蓋蓋髓劑，保存根部牙髓活力，使牙根繼續發育的治療方法。臨床上多用于因外傷冠折露髓或深齲的、牙根尚未發育完成的、不能行直接蓋髓術的年輕恒牙。2005年KonthamUR等報道采用氫氧化鈣蓋髓劑進行部分冠髓切斷術或全部冠髓切斷術治療不可復性牙髓炎[1]。近年來由于生物相容性更好的蓋髓劑，如三氧化物礦物凝聚體(mineral trioxide aggragate，MTA)和富鈣混合物(calcium enriched mixture, CEM)等的廣泛應用，采用保存活髓的方法治療恒牙不可復性牙髓炎已成為國際上的熱點[2-3]。本研究探討以CEM作為蓋髓劑的牙髓切斷術治療年輕恒牙不可復性牙髓炎的臨床效果，為年輕恒牙不可復性牙髓炎的治療提供新思路。本研究獲得南寧市紅十字會醫院生物醫學倫理委員會的批準。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象：南寧市紅十字會醫院腔醫院口腔科就診的6～15歲兒童，因深齲、牙外傷(外傷冠折露髓)或畸形中央尖折斷等原因造成不可復性牙髓炎的年輕恒牙。患兒身體健康，患者和家屬均同意參加本項研究。符合標準的患者32例，男19例，女13例，平均年齡(9.7± 2.5)歲。其中切牙4顆，前磨牙5顆，恒磨牙23顆，共32顆患牙。其中3顆牙伴牙齦腫痛，X線片顯示有明顯的根尖周病變。治療過程中，對14顆磨牙施行了部分冠髓切除術；18顆施行了全冠髓切除術。

1.1.2年輕恒牙的定義：Nolla分期處于7、8、9期的牙齒，即：Nolla 7期為牙根形成1/3； 8期為牙根形成2/3 ；9期為牙根接近形成，根尖孔未閉合[4]。

1.1.3不可復性牙髓炎的診斷指征：有自發痛、夜間痛、冷熱刺激后持續性疼痛或咬合痛病史；臨床檢查有叩痛或牙髓溫度測可引發持續疼痛；X線片檢查根尖區牙周膜間隙正常或增寬，或有小面積低密度影。

1.1.4排除標準：牙髓壞死或彌漫性牙髓炎嚴重累及根髓。

1.2操作方法：患牙治療前攝X線片。用含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因局部麻醉患牙，橡皮障下清理腐質，露髓孔，觀察牙髓狀態和出血情況。無菌高速鉆切除露髓孔下2 mm牙髓，用過氧化氫液和生理鹽水交替沖洗，濕潤的無菌棉球輕壓5 min內止血；止血后采用Endosequence封閉劑(EndoSequenceBC Sealer，美國)配合連續波技術充填根管2 mm厚，用光固化樹脂材料(lime- lite, Pulpdent，美國)墊底，復合樹脂(filtek 250, 3M ESPE公司，美國)修復。

1.3術后隨訪：1個月、6個月、12個月復查，內容包括：臨床癥狀是否消失，牙齒叩診、松動以及牙齦情況。并在術后1個月、6個月和12個月拍攝平行投照根尖X線片，觀察根尖周組織情況、牙根是否繼續發育以及是否有鈣化屏障形成等。

1.4療效評定標準[5]：治愈：患者無自覺癥狀，臨床檢查牙齒無叩痛，松動度同正常牙齒，牙齦無紅腫、瘺管。X線片顯示無根尖周病變，牙根繼續發育；有效：患者無自覺癥狀，臨床檢查牙齒無叩痛，松動度同正常牙齒，牙齦無紅腫、瘺管。X線片顯示原有的根尖周病變縮小，牙根繼續發育；無效：患者有自覺癥狀；或臨床檢查牙齒有叩痛或異常松動，牙齦出現紅腫或瘺管等；或X線片顯示術后新出現病變；或術前原有根尖周病變未縮小甚至擴大；或牙根停止發育。

2 結果

術后1個月、6個月、12個月復查。臨床復查和放射片檢查結果評價由2名主治醫師完成。臨床檢查包括：臨床癥狀是否消失，牙齒叩診、松動以及牙齦情況。在術后1個月、6個月和12個月拍攝平行投照根尖X線片，觀察根尖周組織情況、牙根是否繼續發育以及是否有鈣化屏障形成等。見表1。

表1術后12個月復查癥狀與體征(例)

時間臨床癥狀(疼痛、叩痛、牙齦紅腫)根尖周病變擴大牙根繼續發育鈣化橋術后1個月20290術后6個月11290術后12個月112921

術后12個月：治愈27例，有效2例，無效1例，失敗1例，失訪1例；有效率93.54﹪(29/31)。

典型病例：患者男，8.6歲，因左下后牙自發痛、咬合痛10 d就診。檢查示深大齲洞，叩痛，不松動，牙齦無異常，冷測刺激痛且持續。X線片示牙根發育9期，根尖周膜清晰。診斷：不可復性牙髓炎。治療：部分冠髓切斷術。術后1年臨床檢查未見異常，根尖X線片示髓腔充填體下方鈣化橋形成，牙根增長根管壁增厚，根尖閉合，見圖1。

圖1 根尖X線片

3 討論

牙髓是機體的一種特殊組織, 牙髓細胞具備創傷修復的潛能，其修復方式具有特殊性，以牙本質橋形成為特征；牙髓在受到創傷感染時，其儲備的未分化細胞可分化為造牙本質細胞，分泌牙本質基質，將牙髓與創傷感染面分離。這種潛能是牙髓細胞固有的生理功能，也是牙髓活髓保存治療的生物學基礎。活髓切斷術由來已久 ,是治療乳牙牙髓病乃至深齲的常用方法，是符合生物學觀點的療法。活髓切斷術中應用合適的蓋髓材料的目的就是將牙髓與感染組織隔離，為牙髓組織的自身修復提供良好的生物學環境，使與刺激接觸的造牙本質細胞可以迅速分泌新的牙本質基質，形成反應性牙本質[6]。傳統的治療方法是去除感染根髓后做氫氧化鈣根尖誘導成形術，但由于去除了大部分根髓，牙根側壁沒有牙本質繼續沉積，根管壁薄，繼發根折的風險性高，其 X線成功率僅為46.10%[7-8]。因此，治療年輕恒牙不可復性牙髓炎是兒童口腔科的難題。Teixeira等對6～16歲患者的41顆齲源性露髓、伴或不伴疼痛或根尖病變的下頜恒磨牙，采用氫氧化鈣全部冠髓切斷術治療，成功率為82.9%(34/41)[9]。氫氧化鈣具有抗菌、滅活內毒素、中和細菌酸性產物，為組織礦化提供堿性環境，誘導硬組織形成等作用，但用于乳牙活髓切斷卻因其發生根內吸收而告失敗的報道較多[10]；良好的蓋髓劑應具備如下基本性能 ：對牙髓組織有親和性，無毒性和刺激作用；能進牙髓組織的修復再生；有較強的殺菌或抑菌作用；有消炎作用；有較強的滲透力等[11]。

隨著牙髓病理學的發展 ,近年來MTA作為蓋髓劑廣泛應用于牙科治療中的直接蓋髓、活髓切斷、根尖成形、髓室底穿孔及根管側穿修補、根管倒充填等多個領域。并且具有一定的抗菌和抑菌性，對組織無毒其持久的封閉性，大大提高了側穿修補和根尖倒充填的成功率；與氫氧化鈣蓋髓劑相比，MTA具有良好的生物相容性和封閉能力，能誘導牙髓細胞增殖，能更快形成厚且缺陷更小的鈣化橋，維持牙髓健康，減少牙髓炎性反應[12]。它還可通過調節細胞因子的分泌，激活細胞外信號調節性激酶活性和促進骨鈣素的表達等途徑，影響骨的吸收和改建，進而促進病變的愈合；能促進軟硬組織再生。與細胞接觸后，可促進牙髓細胞的增殖和誘導牙髓細胞的分化，促進修復性牙本質的形成[13]，不僅能減輕牙髓炎性反應，減少牙髓充血和壞死，還可激活成牙骨質細胞使其產生牙骨質，有利于牙周膜再生[14]。但MTA由于固化緩慢，患牙在治療數小時內無法承擔咬合力[15]。

富鈣水門汀(CEM)Endosequence封閉劑、牙根修補材料Biodentine和BioAggregate都是新型的生物陶瓷材料； EndoSequence BC Sealer是新型硅酸鈣生物陶瓷根管封閉劑。CEM在化學成分上和MTA不同，但臨床應用范圍相似。CEM不僅有類似MTA的生物相容性，凝固時間更短，操作性能更良好，無牙齒著色，以及有效封閉防止細菌滲漏。CEM由硅酸鈣、磷酸鈣、氧化鋯、氫氧化鈣、氧化鉭以及填料劑、增稠劑等組成，與MTA相比，去除了對人體有害的鋁成分，并選用了氧化鉭和氧化鋯作為阻射劑，不含水的增稠劑使材料在容器內保持預混合狀態，無需調拌，免去繁瑣的操作，他一般可在4 h內完全硬固。遇到牙本質小管內的水分才能凝固和硬化。NosratA等比較MTA和CEM兩種蓋髓劑用于因齲露髓年輕恒牙的全部冠髓切斷術，結果無論是否有術前疼痛癥狀，術后1年均有牙根的繼續發育[16]。

本研究采用Endosequence封閉劑(EndoSequenceBC Sealer，美國)配合連續波技術充填根管2 mm，用光固化樹脂材料墊底，復合樹脂修復。術后12個月復查：治愈27例，有效2例，無效1例，失敗1例，失訪1例；總有效率為93.54%(29/31)，牙齒鈣化橋形成率為70%(21/30)。Endosequence作為一種新型物陶瓷根管封閉劑，表現出優越的操作性、封閉能力、粘結強度、抗菌性和生物安全性，有著廣泛的應用前景。

目前尚無更先進的手段能預測牙髓炎性反應的程度以及感染牙髓是否存在恢復活力的能力。所以本研究遵循最大限度地保留了冠部牙髓和根髓的原則，使牙根能繼續發育成熟。未見根管彌漫性鈣化，由于觀察時間較短，不可復性牙髓炎牙髓切斷后根管鈣化的發生率以及長期療效還需進一步觀察和研究。