預注小劑量阿曲庫銨對舒芬太尼嗆咳反應的影響

鐘 瑛，黃光俊，寧海昌

(廣西欽州市第二人民醫院麻醉科，廣西 欽州 535000)

舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其鎮痛強度是芬太尼的5～10倍，是目前全身麻醉誘導氣管插管常用阿片類藥物，但在靜脈注射時常可誘發嗆咳反應[1-2]，導致血流動力學急劇波動及顱內壓、眼內壓、腹內壓的升高[3]，增加了麻醉風險。有研究報道預先注射肌肉松弛藥可有效預防舒芬太尼嗆咳反應[2，4]，但預先注射全誘導量肌肉松弛藥可能會造成清醒呼吸困難等不良反應，對患者造成嚴重身體傷害和心理影響。本研究旨在觀察預注小劑量阿曲庫銨對舒芬太尼全身麻醉誘導誘發嗆咳的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇擬擇期行全身麻醉下手術的女性患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～45歲。排除哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、氣道高反應性患者、近1周內有上呼吸道感染患者或用過血管緊張素轉換酶抑制劑、支氣管擴張劑、類固醇激素患者。患者隨機分為兩組，每組50例。A組：年齡(35.8±10.3)歲，體重(55.1±6.3)kg，身高(158.5±5.8)cm；B組：年齡(34.5±11.2)歲，體重(56.5±6.1)kg，身高(160.5±6.0)cm。兩組年齡、體重、身高比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法：所有患者于術前約30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 mg、阿托品0.5 mg后進入手術室，建立上肢外周靜脈通道，連續監測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無創血壓，常規面罩吸氧。麻醉誘導用藥順序：A組靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg后在5～10 s內注射舒芬太尼0.5 μg/kg，然后注射依托咪酯0.3 mg/kg，待睫毛反射消失后以0.5 ml/s的速度注射羅庫溴銨0.8 mg/kg；B組靜脈注射阿曲庫銨0.05 mg/kg(阿曲庫銨誘導總量1/10)后，注射咪達唑侖0.05 mg/kg，2 min后在5～10 s內注射舒芬太尼0.5 μg/kg，然后注射依托咪酯0.3 mg/kg，待睫毛反射消失后以0.5 ml/s的速度注射羅庫溴銨0.8 mg/kg，兩組均在羅庫溴銨給藥90～120 s后進行氣管插管接麻醉機控制呼吸，術中均以阿曲庫銨、丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉。

1.3觀察指標：記錄兩組患者注射舒芬太尼后1 min內嗆咳反應的發生率并根據嗆咳次數進行嚴重程度分級[5]：輕度(1～2聲)，中度(3～4聲)，重度(≥5聲)。觀察麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管后(T2)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的變化。

2 結果

2.1各時點MAP、HR、SpO2變化：兩組患者麻醉誘導各期SpO2無明顯變化，在T0～T2時點MAP、HR變化趨勢大體一致，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；在誘導給藥后兩組患者MAP、HR在T1時點顯著下降，插管后上升，與T0、T2時點比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2嗆咳發生情況：兩組患者嗆咳總發生率比較，B組顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組患者中、重度嗆咳發生例數明顯比A組少，兩組中度嗆咳發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

指標組別例數T0T1T2MAP(mm Hg)A組5087.5±10.876.4±7.8①②83.4±6.9B組5086.3±11.576.3±7.1①②84.2±7.3HR(次/min)A組5078.4±7.270.5±9.7①②75.5±8.4B組5077.1±7.468.2±8.8①②75.2±9.6SpO2(%)A組5098.4±0.898.5±1.598.6±1.4B組5098.6±1.098.4±1.298.5±1.5

注：與A組T0比較，①P<0.05；與同組T2比較，②P<0.05

表2兩組患者嗆咳發生情況比較[例(%)]

組別例數輕度嗆咳中度嗆咳重度嗆咳合計A組505(12.0)11(22.0)3(6.0)19(38.0)B組504(8.0)2(4.0)①0(0)6(12.0)①

注：與A組比較，①P<0.05

3 討論

阿片類藥物是靜脈快速誘導氣管插管常規用藥，但注射時常可誘發嗆咳反應，導致機體內環境瞬間發生劇烈變化，肺內壓急劇升高，通氣量驟減，血流動力學明顯波動[6]，嚴重時可致顱內壓、眼內壓、腹內壓明顯升高。阿片類藥物誘發的嗆咳反應多快速、短暫且有自限性，對一般患者影響不大，但是對伴有高血壓、高顱壓、主動脈瘤、開放性眼外傷、氣胸等特殊患者，有造成嚴重危害的潛在危險。因此，預防阿片類藥物嗆咳反應對提高患者麻醉安全具有重要意義。舒芬太尼具有起效快、鎮痛效果強、血流動力學穩定、呼吸抑制輕等優點，近年在全身麻醉中得到廣泛應用。據文獻報道，舒芬太尼全身麻醉誘導時誘發嗆咳反應的發生率為15%～37.5%[7-8]。目前臨床上多通過減慢給藥速度、用藥干預、調整給藥順序等方法來預防，但尚無效果完善而理想的方法。舒芬太尼誘發嗆咳反應的機制可能與以下因素有關：①阿片類可引起胸壁順應性降低、肌肉強直，而聲帶附近小肌肉僵直，可直接導致刺激性梗阻而誘發嗆咳[2，5]；②呼吸系統可能存在可介導嗆咳發生的阿片受體亞型。研究表明，快速適應性肺部牽張感受器(RARs)、肺部和支氣管的C纖維感受器與咳嗽相關[9]。其中RARs是咳嗽反射最基本的傳入通路，注射舒芬太尼激活阿片受體而后激活C纖維感受器，氣管、支氣管平滑肌收縮，從而間接激活RARs，誘發咳嗽[8]；③枸櫞酸是經典的致咳藥物，而舒芬太尼目前只有枸櫞酸制劑，枸櫞酸可抑制C纖維傳導，刺激喉部和上呼吸道內RARs，激活外周神經激肽受體引起神經源性炎性反應，支氣管收縮，誘發嗆咳[10]；④阿片類可抑制交感中樞，迷走神經相對興奮，可使支氣管反射性收縮誘發嗆咳[11]。

基于以上原理，本研究采用小劑量阿曲庫銨預先靜脈注射后再注射舒芬太尼，觀察其對舒芬太尼誘發嗆咳反應的影響。預注小劑量肌肉松弛藥(誘導量的1/5～1/10)是縮短非去極化肌肉松弛藥起效時間并改善氣管插管條件的經典方法，大量臨床研究已經證實，預注肌肉松弛藥插管總量的10%最為安全有效[12]。本研究中阿曲庫銨和羅庫溴銨均為臨床常用非去極化肌肉松弛藥，羅庫溴銨因起效快而廣泛用于全身麻醉誘導氣管插管，但注射痛發生率極高，故本研究采用中效、無注射痛的阿曲庫銨作為預注肌肉松弛藥，其誘導插管劑量為0.4～0.5 mg/kg，起效時間2～3 min。研究結果顯示：A組注射0.5 μg/kg舒芬太尼后誘發的嗆咳反應發生率為38%，與李寧等報道[8]的37.5%相似，而B組在預先注射0.05 mg/kg的阿曲庫銨后再注射舒芬太尼，嗆咳發生率降到了12%，其嚴重程度也明顯降低。其中原因可能是預先注射肌肉松弛藥可緩解注射舒芬太尼引起的聲帶肌肉僵直和胸壁僵硬現象，從而能有效預防嗆咳反應。本研究預先注射阿曲庫銨后未能完全阻止嗆咳反應的發生，可能與劑量較小有關。雖然小劑量肌肉松弛藥短時間內對呼吸影響不明顯，但也不能忽視監護，要注意保持呼吸道通暢、吸氧，做好輔助呼吸準備，有條件的可給予肌肉松弛監測，肥胖、有嚴重肺部疾病等呼吸功能差的患者應避免應用預注法。

綜上所述，預先注射小劑量阿曲庫銨能有效降低舒芬太尼全身麻醉誘導時嗆咳反應的發生率及嚴重程度，而且對血流動力學和血氧無明顯影響，經濟實用，是臨床上值得推廣的用藥方法。