慢病管理對慢性腎臟病患者生活質量的效果分析

臧 麗，王少清，毛 楠，陳利佳，藺小霞，李春梅

(成都醫學院第一附屬醫院腎病科，四川 成都 610500)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)作為危害大眾健康的慢性疾病之一，其發病率和患病率在全球范圍內呈增長趨勢。我國人群CKD的患病率高達10.8%[1]，其產生高昂的醫療費用，疾病負擔嚴重，已成為全球關注的公共健康問題。如何對患者進行有效管理，更好的整合當地醫療資源，延緩疾病的進展，使慢性腎臟病患者更好地回歸社會也是大家越來越關注的問題。我科自2014年9月成立慢性腎臟病管理中心，形成醫師-衛生健康教師(簡稱衛教師)-營養師-康復治療師-心理治療師等多專業團隊的CKD管理模式，對患者進行全程-連續-主動服務，經過17個月的管理，比較管理前后CKD患者臨床指標、營養指標、生活質量的變化情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：納入我院2014年9月～2016年1月慢性腎臟病管理中心非透析患者200例，其中男98例，女102例，年齡(65±6.64)歲，所有患者均符合KDOQI指南對慢性腎臟病的診斷標準，年齡在25～87歲，并簽署知情同意書。排除老年癡呆癥、不愿加入慢性腎臟病管理的患者。對完成第一次KDQOL-SF量表的CKD患者進行為期1年的隨訪觀察。若在隨訪過程中出現死亡、進入透析、失訪則予以排除，并記錄原因。分為管理前組和管理后組。

1.2慢性腎臟病管理模式：建立完善的隨訪和登記系統，系統管理每位患者的基本信息、基礎疾病、合并癥、臨床資料和實驗室檢查結果。對納入管理的CKD患者進行長期隨訪(包括電話、微信、QQ、家訪等多種方式)，了解患者的病情變化和日常生活情況，及時調整患者的治療方案，提醒患者及時復診。每月總結分析患者情況，每季度對患者臨床指標進行質控，運用多種管理工具：如品管圈、魚骨圖對患者出現問題進行PDCA質量管理，提高患者的治療效果和滿意度。

對于本中心納入CKD管理的非透析患者，通過集體對患者健康教育(簡稱患教)、一對一教育、家人教育、病房教育的方式，對行動不便的患者，進行家訪，確保每個患者清楚自身的健康情況，掌握疾病相關知識和自我管理的方法技巧。教育培訓的內容包括不同CKD分期患者掌握知識，血壓、血糖、血脂、尿酸、容量管理技巧，還包括運動康復治療、音樂生物反饋以及心理疏導。不定期對患者進行小測試，以便了解患者對腎臟知識的掌握程度，及時調整患教內容，強化患者薄弱知識。

對CKD管理醫師和衛教師進行定期培訓和考核，考核分為筆試考試和現場患教，定期舉辦衛教師患教比賽，由患者選出自己喜歡的衛教師，考核成績計入當月獎金和年終考核，考核合格者方能在門診繼續患教工作，不合格者，則需補考，補考仍不合格者，取消衛教師資格。

1.3相關指標：收集患者血標本，詳細詢問病史，采集患者一般資料：患者姓名、性別、年齡、發病日期、第一次就診醫院、文化程度、工作狀態、婚姻狀態、吸煙史、醫保類型等。臨床資料包括：患者原發疾病、血常規、肝腎功能電解質、三酰甘油(TG) 、膽固醇(CHO)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標，均于本院中心實驗室按標準方法統一檢測。

1.4營養指標：體重指數(BMI)=體重/身高2(kg/m2)，主觀綜合營養評估法(SGA)評估患者營養狀態，SGA分為A.營養良好；B.輕-中度營養不良；C.重度營養不良三個等級。用卡鉗測量上臂肱三頭肌部皮褶厚度，判斷患者脂肪含量。營養指標由營養師負責判斷和記錄。

1.5生活質量：使用KDQOL-SF量表[2]，在衛教師的指導下，由患者本人選擇答案，如患者因疾病和文化方面的原因不能完成，則衛教師協助完成。KDQOL-SF量表包含了反映總體生理、心理健康狀況的SF-36量表和腎病相關負擔量表(KDTA)兩大方面的內容。SF-36量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康狀況，腎病相關負擔量表包括腎病相關的癥狀與不適、生活影響、生活負擔、工作狀況、認知功能、社交質量、性功能、睡眠、社會支持、醫護鼓勵和滿意度，針對性地反映了腎臟疾病對患者日常生活多個方面所產生的影響程度。其中生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況4個維度歸入生理健康總分(Physical Component Summary，PCS)，精力、社會功能、情感職能及精神健康狀況歸屬心理健康總分(Mental Component Summary，MCS)。計算量表各個維度的總得分情況以評估患者的生活質量，將各維度單個問題的原始分數轉換，算出各維度的總得分，分數范圍在0～100分，分數越高代表該維度所反應的功能狀態越好，或受腎病帶來的負面影響越小。另外，參照相關文獻[3]計算生理健康總分(PCS)和心理健康總分(MCS)，以便從生理和心理兩大方面評價患者的總體健康相關生活質量。

2 對象與方法

2.1一般資料：本研究納入200例CKD非透析患者，其中4例患者隨訪1年后進入透析治療，3例患者失訪，轉入其他醫院治療，1例患者資料缺漏，最后進入統計分析為192例患者。在192例患者中，年齡25～87歲，平均為(64±5.64)歲，以老年人居多，比例高達52.08%，醫保比例達93.23%，以社保為主，但總體文化程度偏低，初中及以下居多(53.13%)。慢性腎衰竭原發疾病構成復雜，以慢性腎小球腎炎導致腎衰竭最多(47.92%)，糖尿病腎病次之(29.18%)，之后為高血壓腎病 (13.54%)。見表1。

2.2臨床指標比較：通過管理，患者血紅蛋白達標率較前提高達64.12%，肌酐穩定，血脂變化不明顯，鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度較前改善，PTH變化不明顯，見表2。

2.3營養指標比較：無重度營養不良患者，通過管理，患者白蛋白水平較前改善，SGA評分，營養良好的患者數達93.22%，但患者前白蛋白、BMI、上臂皮褶厚度管理前后無明顯變化。

2.4管理前后KDQOL-SF量表得分比較：192例CKD患者管理前后各維度得分變化情況見表4，可以看出，SF-36量表中，該CKD患者在一般健康狀況(44.79.±15.73)分、生理職能方面(50.53±20.23)分得分較低，社會功能(81.49±14.14)分得分最高，總體上看生理健康總分(61.12±22.67)分遠低于心理健康總分(67.39±27.31)分，提示疾病導致的生理功能下降帶來的影響超過心理影響。KDTA量表中，性功能(21.53±14.43)分和生活負擔(31.53±10.23)分得分較低，通過管理，患者在生理職能、精力、社會功能、情感職能、精神健康方面有所改善，差異有統計學意義(P<0.05)，說明慢性腎臟病管理對改善患者心理健康比較有效。通過管理，患者工作狀態、睡眠、社會支持得分改善明顯。同時患者對醫護人員的服務更加滿意，總體上，患者生活質量得到改善。

表1社會人口學和疾病特征

項目人數百分比(%)性別(男/女)92/10047.92/52.08年齡(65歲以上/65歲以下)100/9252.08/47.92婚姻狀況(已婚/未婚/離異)180/7/593.75/3.65/2.60醫保類型(社保/農合/自費)127/52/1366.15/27.08/6.77文化程度(高中及以上/初中及以下)90/10246.87/53.13吸煙情況(是/否)52/14027.08/72.92工作狀態(是/否)158/3482.29/17.71原發病 慢性腎小球腎炎9247.92 高血壓腎病2613.54 糖尿病腎病5629.18 梗阻性腎病31.56 痛風性腎病52.60 多囊腎42.08 繼發性腎小球腎炎52.60 慢性間質性腎炎10.52

項目管理前管理后t值P值血紅蛋白(g/L)113±12.34117±10.385.2130.025肌酐(μmol/L)241.24±35.64254.81±40.217.3560.15eGFRgfr[ml/(min.1.73^2)]31.65±15.1428.25±11.743.7810.062尿酸(μmol/L)452.97±45.94472.97±52.1412.6720.058三酰甘油(mmol/L)2.11±0.942.17±0.811.3210.062膽固醇(mmol/L)4.31±1.244.11±1.581.2780.072高密度脂蛋白(mmol/L)1.33±1.641.35±1.281.0230.055低密度脂蛋白(mmol/L)2.35±1.342.78±1.561.0360.076鐵蛋白(ng/ml)149.95±18.34178.95±20.2414.5210.002轉鐵蛋白飽和度(%)28.85±5.1431.25±7.244.5870.03甲狀旁腺激素(pg/ml)128.03±15.74125.03±19.743.6750.064血紅蛋白達標率(%)54.964.12①6.510.024

項目管理前管理后t值P值白蛋白(g/L)40.27±9.3443.69±7.56①5.3420.024前白蛋白(g/L)294.81±25.64298.53±27.248.2310.072BMI(kg/m2)21.33±5.3422.45±6.842.3140.631上臂皮褶厚度(mm) 男性12.35±4.1412.45±5.141.2670.578 女性15.34±6.2415.78±5.751.3420.083SGA評分 A/B/C159/33/0173/19/0①5.4320.001

注：與管理前比較，①P<0.05

項目管理前得分管理后得分t值P值生理機能65.53±16.5469.34±21.455.6720.121生理職能50.53±20.2355.58±18.538.234①0.002軀體疼痛67.30±18.2568.34±15.622.3140.213一般健康狀況44.79.±15.7345.69±16.782.5310.086精力67.76±17.5272.35±15.627.345①0.001社會功能81.49±14.1482.46±16.213.214①0.002情感職能 61.72±25.3465.23±14.586.245①0.021精神健康74.55±18.7678.21±16.787.341①0.012癥狀與不適81.53±14.1683.53±13.282.3180.341生活影響70.53±13.4971.53±15.233.9720.153生活負擔31.53±10.2330.53±13.562.3270.234工作狀況50.53±15.6155.53±14.618.421①0.002認知功能75.53±12.1277.53±13.323.5620.245社交質量66.53±13.1668.53±12.344.3210.325性功能21.53±14.4320.26±12.431.3260.325睡眠48.53±18.1656.43±16.766.324①0.001社會支持62.53±15.3267.21±18.237.542①0.003醫護鼓勵86.53±19.2190.21±20.456.832①0.004滿意度75.53±21.3479.53±22.566.328①0.012生理健康總分61.12±22.6763.02±24.562.5310.235心理健康總分67.39±27.3171.33±29.545.324①0.001

注：與管理前比較，①P<0.05

3 討論

慢性腎臟病因其發病率、死亡率高、知曉率低，醫療費用昂貴，已成為全球性的公共健康問題。目前國際上已有很多國家和地區，啟動了CKD管理項目，但如何有效管理及理想的管理模式也都在探索中。目前已有的管理模式包括：①醫師-護士-營養師-臨床藥師-社會工作者等多專業團隊管理模式；②護士為主要協調員管理模式；③社區醫師為主要參與者管理模式；④腎科?？漆t師遠程指導家庭醫師或(和)社區醫師管理模式。多項研究證實以多專業團隊的CKD管理效果最佳，但由于經濟費用問題，轉診的標準不同，同樣存在多種問題[4-8]。

目前我國在CKD管理方面仍處于探索階段，三級醫院傳統的腎科醫生，由于每天面臨繁重的臨床和科研工作，每個醫師面對患者僅數分鐘，患者常由于治療效果不理想，游走于各大醫院之間，整個治療不連續，更缺乏系統的隨訪和管理?；谝陨蠁栴}，我院2014年建立了CKD管理門診，形成醫師-衛教師-營養師-康復治療師-心理治療師等多專業團隊的CKD管理模式，對患者進行全程-連續-主動服務，并針對我院CKD患者的特點建立了一套較為全面的CKD管理方案，我科CKD管理工作流程涉及CKD的診斷、分期、紙質版隨訪資料、檢查資料，一對一針對性患者健康教育、營養師飲食教育以及康復治療師進行運動指導，建立成醫附院腎病科微博和成醫腎科CKD患教微信群，患者健康教育講座等多方面、全方位的管理。醫護人員注重與患者的交流和溝通，不斷完善和改進患者教育項目，反復提煉、修改形成CKD患教的核心課程。通過對CKD患者的長期、連續管理，目前已初見成效。筆者研究結果顯示，通過管理患者血紅蛋白達標率較前提高達64.12%，肌酐穩定，血脂變化不明顯，患者白蛋白水平較前改善，SGA評分，營養良好的患者數達93.22%。

CKD患者隨著腎功能的減退，大部分患者常伴有乏力、氣短、易疲勞、肌肉關節酸痛等軀體功能的進行性下降，嚴重者可出現軀體功能障礙，加之該病不能斷根，需長期服藥，經常往返醫院，患者常對治療失去信心，易出現焦慮、抑郁、仇視社會情緒，導致患者生活質量下降。KDQOL-SF量表是目前針對慢性腎臟病患者特異性評價生活質量的量表，該量表包含了反映總體生理、心理健康狀況的SF-36量表和腎病相關負擔量表(KDTA)兩大方面的內容。研究顯示CKD患者生理健康總分低于心理健康總分，提示患者在慢性腎臟病的狀態下生理功能方面的不適可能較心理層面更為突出。SF-36量表8個維度中，一般健康狀況得分最低，與現有的文獻報道結果一致[9]。一般健康狀況反應的是個體對自身健康現狀及發展趨勢的評價，該維度的得分較低，考慮可能與所納入的患者處于CKD的中晚期，疾病引起的不適較早期明顯有關，同時也提示，CKD起病隱匿，患者在疾病早期多無特殊不適，難以引起重視，從而使患者錯過早期診斷、早期預防的機會。腎病相關負擔量表中，性功能的得分最低，提示CKD患者平素性生活頻率低或性生活質量較差。CKD中晚期患者常伴心肺功能降低，加之疾病本身帶來的心理、精神壓力，大大降低了患者性生活的欲望和享受程度，因此導致性功能維度的總分明顯低下。其次，可能是患者確實存在性功能障礙，影響了其生活質量。通過管理，KDQOL-SF量表中多個維度(生理職能、精力、社會功能、情感職能、精神健康、工作狀況、睡眠、社會支持、醫護鼓勵、滿意度)得分較前升高，其中以心理健康狀況得分改善明顯，說明通過與患者講解疾病的發生、發展，讓患者充分認識疾病，克服恐懼，正確面對疾病，能夠改善患者心理健康狀態。值得注意的是，在研究中，通過管理，患者睡眠和工作狀況的得分改善比較明顯，這與CKD特色管理是密不可分的。在管理中，除了運用傳統的藥物治療外，還進行音樂生物反饋療法，通過音樂舒緩患者情緒，改善患者睡眠，指導患者進行多種形式的有氧運動(八段錦、慢走、太極、廣場舞)。同時通過網絡平臺，為患者提供工作機會，讓患者更好的重返社會。

CKD管理的最終目的不是治愈疾病，而是努力將患者的健康狀況和健康功能維持在一個比較滿意的狀態，使患者能獨立工作和生活，更好的重返社會。實踐也證明，進行CKD管理后，患者臨床指標改善，生活質量提高。因此以醫師-衛教師-營養師-康復治療師-心理治療師等多專業團隊的CKD管理模式值得推廣。但目前CKD早期患者常集中在社區，而大多數醫療單位CKD管理門診缺乏社區醫師參與，社區醫生和護士由于自身對CKD管理知識的缺乏，未經培訓不能勝任CKD管理工作，對其能力要求也未做規定。所以，三甲醫院應該牽頭動員社區醫師加入CKD管理的大家庭中，這樣不僅能夠加強CKD全面管理與預防服務、減少CKD患者的漏診率、提高醫護人員的工作效率，還能達到雙向轉診、資源優化的目的。